美国“平价医院”什么样？
新闻背景：今年年初，卫生部召开的2006年全国卫生工作会议提出，各地应选择部分公立综合医院，建立平价医院或平价病房，主要为参加合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童服务。对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
一张“老人证明”一张“穷人证明”150万美元的费用全免！
一位年近70的老人移民去了美国，并获得“绿卡”。生活安顿下来后，当地福利部门找上门来为他办了一张“老人证明”。由于没有职业，相关部门又为他办了一个“穷人证明”。拿着这两个证明，他当时并不知道有什么用。
在一年的体检中，医院发现他患了血管瘤，当即让他住院治疗。住院3个多月，一共花费了150万美元！每天，老人在病床上翻来覆去就发愁一件事：自己很穷，这么庞大的一笔钱可怎么付给医院啊？
等到出院时，医院的社会工作者找到他。接下来的事情，是这位老人无论如何也没有想到的。
“你应该有个‘老人证明吧’？”工作人员问。
他点点头：“有。我还有一个‘穷人证明’呢！”
工作人员笑笑，拍了拍他的肩膀：“你把这两个证明拿来就是了。”
他也不明白是怎么回事，回家把证明拿到医院，医院立刻办手续——就因为有这两个证明，150万美元的治疗费用竟然全免！政府为医院报销了这笔费用。
“其实，美国没有‘平价医院’或‘平价病房’之说。”据国际外科学会会员、北京大学器官移植中心主任李书隽教授介绍，在美国，所谓的“平价”，即是指由政府核准定出的医疗价格，是“医疗资助”性质的，专门用于为老年人、重病残疾患者和穷人看病。医院为上述人群看病，并按照这个价格向政府报账，政府将这笔费用支付给医院。据
解放军304医院副院长黄少平介绍，现在一提“平价医院”，许多人会联想到价格低、质量差。其实这不是“平价”的真正含义。虽说“平价”意味着对患者少收费甚至不收费，但并非医院少收或是免收了这部分钱，而是说，这部分钱由政府补足，否则医院没法生存，更谈不上发展。
“因此，目前我国建立平价医院，其含义不应单纯指价格低，而是要体现医疗的公立性质——建立平价医院的根本概念应该是，政府对贫困人群的医疗或是基本医疗给予照顾。”北京朝阳医院副院长李宁这样认为。正如全国卫生工作会议提出的：“为参加合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童服务……支出由政府核拨。”
“平价医院就是公立医院、福利医院。”在美国明尼苏达大学从事医药经济学研究的西木博士说得很直接，“平价医院价格不高，是因为有政府补贴。没有补贴而降低价格的医院一定办不下去。”
“公立”不愁报销“私立”要树形象政府埋单让医院“做善事”
“美国的医院分公立与私立，有保险的人去私立医院看病，而公立医院主要接待没有保险的老弱病残人员和穷人。”西木介绍。由于公立医院很少，一个城市大致只有一两家，因而来看病的人很多时候仍需排队等候。
据黄少平介绍，在美国，如果一个人的年龄到65岁，当地的社会福利部门就会为他办一张“老人证明”，或一个人有某种重大疾病或残疾，也可以办一张类似的证明。一个人如果没有职业、存款、房产，那么可以在当地福利部门办一张“穷人证明”。这些证明有统一的编号，电脑联网统一管理。上述两类人的医疗费用由政府负责。
在美国，持有“老人证明”者，看病的医疗费用可以报销80%左右；持有“穷人证明”的，可以全部报销。李书隽说，本文开头提到的那位患血管瘤老人150万美元的医疗费用，“老人证明”为他报销80%后，剩余的费用由于他还有一张“穷人证明”，所以就全部报销了。“在美国，你要么做富人，要么干脆就做穷人。富人不必为看病发愁，穷人看病则有政府管。最麻烦的是不穷也不富的中间阶层，看病报销需要和保险公司讨价还价。”
美国的医院又分全科和专科，社区医院多为全科医院，占美国医院总数的90%以上。
老弱病残者和穷人看病的过程是这样的：首先去当地的社区医院——由于社区医院分科不细，以全科医生为主，所以前去看病时病人不必考虑挂哪个科，不必担心找错了医生。比如，一位老人或穷人在社区医院量了一次血压、做了一次心电图，或是接受了一项常规的检查，开了药，医院便根据病人所持“老人证明”或是“穷人证明”在电脑上填写一份账单，输入其证件的编号，报到当地政府相关部门。政府根据账单，根据每项治疗的定价，将所需费用打到医院账户上。如果经过检查，社区医生认为病人患重大疾病，如冠状动脉严重狭窄，需要去专科医院做心脏搭桥手术，那么，医生会为病人联系，专科医院治疗结束后向政府报账报销。
“在美国，很多私立的专科医院也接收上述两类病人。因为这样的善举可以帮医院造就好的名声、树立好的形象。但这样做有一个大前提，那就是：政府的“平价”政策同样对私立医院开放——反正钱由政府出，虽说赚不到大钱，一点薄利还是有的。在这种情况下，谁不愿意做好事、做善事呢？”李书隽说。
不过，美国的做法也并非尽善尽美。现在，享受着美国免费医疗的新移民已越来越多。除了移民问题外，人口平均寿命的延长也使超过65岁的人越来越多。诸如此类的因素，使近年来美国政府负担的医疗费用越来越不堪重负。
小到头疼脑热 大到心脏移植美国的“平价”不“平常”
读者肯定要问，在美国，像器官移植这样高科技的医疗手段，患者也能接受“平价”的待遇吗？
李书隽教授给记者讲了个故事：美国一位30多岁的冠心病患者，有一天突然发病倒在路旁，被急救车送往附近医院。经检查发现，他心肌严重坏死，重度心衰，已经没有办法再施实治疗。医院当即为他实施了心脏置换手术。心脏置换术价格昂贵，患者根本没有这么多钱。出院的时候到了，患者仍欠着医院20万左右美金。医院一查他的情况，发现他没上医疗保险，但有“穷人证明”，医院向政府报了账后，政府立刻支付了医疗费用，于是患者轻松出院了。
“在美国，老弱病残或是穷人，不论患了何种病，只要还有办法实施治疗，不论采取何种医疗手段，医院都会去做，然后帮你去找钱报销。”李书隽说，“但这是美国国情决定的，我国无法相比：美国国民生产总值（GDP）中用于投入医疗的比例高达14%以上，我国的GDP总值远远比不上美国，投入医疗卫生事业的比例也只有不到5%，而我国人口总数又是美国的4倍多！”所以，在我国目前的国情下，什么是平价医疗，平价医院负责治疗哪些病？接受平价医疗的人群享受何种水平的医疗服务？可不是一件简单的事。
有人会说，那么政府就负责基本医疗吧。可是，基本医疗怎样界定？
李宁说：“基本医疗针对的是‘病’还是‘钱’？是指负责某些病的治疗呢？还是指为患者支付一定数额的医疗费用？以高血压为例，病人需长期服药，而降压药种类很多，有的贵有的便宜。在平价医院，是所有治高血压的药物都可以平价呢？还是只针对某几种较便宜的药？再比如说，如果规定治疗感冒可享受平价，那么由感冒引起的严重的并发症，能平价吗？治阑尾炎可以平价，阑尾炎引起穿孔能不能平价？如果不能，那么平价医疗是不是就失去了意义？”
病人一住院 就有“出院计划”
美国的公立医院确实不如私立医院那么赚钱，但也不是一点钱都不赚，否则，医院会萧条和萎缩：设备陈旧、人才流失。可一赚钱，难免就会追求利益最大化，但多开药、开贵药、多做检查的情况在美国公立医院为什么不会发生或较少发生？
这是因为美国规范的临床诊疗规范和按病种收费的制约。
据李宁介绍，在美国，病人一住院便很快会拿到一个“出院计划”：从病人住院之日起，每天要接受的检查或是治疗已在计划中一一列出。即，病人接受治疗有一条清晰的路子，被称为“临床诊疗路径”。美国的住院病人平均4.5天就治愈出院了，但在我国的三甲医院大致平均要住17天！住院时间长，费用自然也高。造成这一差别的根本原因在于临床诊疗是否规范，比如对待病毒性感冒，开什么药？开几天的假条？医疗处方是什么？保健处方是什么等等，都有严格的规范——而我国却没有。
不过，有些疾病的诊疗规范在美国也没有，但美国的医疗收费实行的“病种收费制”，又制止了医院的过度医疗行为。比如看一例胆囊炎，应做哪些检查、用什么药、治疗总体费用必须控制在多少钱以内，都有严格的界限，政府或是保险公司不会多付给医院一分钱。
“这就是说，在治疗费用上，美国的患者不直接面对医院，不必为花多少钱而操心，因为看病的费用是由政府或保险公司来支付的，即由第三方制约着医院的医疗行为。”西木说。同时，这种“三权分立”的机制又使得医院不可能为了省钱而不好好看病。“医院医疗质量不高，保险公司或是病人可以不选择这家医院。医院没有了病人，就很难维持。”
“我国目前实行的是相当落后的‘项目收费制’。做一项检查收一项钱，开一次药收一次费。虽说物价部门也为各项医疗项目制订了明确的价格，比如，做一例阑尾切除手术收多少钱、输一次液收多少钱；也限制了医院获取利润的空间，比如，药品价格平均只能在进价基础上加15%、医学检查定价在500元以下的可加10%，定价在500元以上的可加5%等，但为了多赚钱，医院可以给病人多开药、多做检查，却一点错误也没有——我们既没有规范的临床诊疗路径，又没有为治疗费用制定上限。”李宁说。
本文介绍的一些美国相关情况并不意味着本报认为美国的做法就一定是最好的。事实上，美国同样有一些穷人、老人由于种种原因得不到“免费医疗”待遇，其过度医疗、资源浪费等情况，近年来也经常受到抨击，美国医疗卫生工作同样存在很多问题。
他山之石，可以攻玉。本报今天介绍美国的做法，或是明天别人介绍其他发达国家的做法，就是希望能带来一些有益的启示，通过借鉴他们成功的经验和失败的教训，探索出一条适合中国国情的“平价医院”之路。
