成军：HBV DNA是乙肝抗病毒治疗的重要监测指标
HBV—DNA是乙肝抗病毒治疗的重要监测指标，但不是唯一指标
主持人：成院长您好，我们知道慢性乙肝抗病毒治疗已经被广大患者接受，但是在治疗过程中经常发现有些患者一旦发生HBV—DNA转阴以后认为治好了，就停止用药了，您认为这种现象应该如何看待？是不是这样就可以停药了？
北京地坛医院成军教授
北京地坛医院副院长成军教授：抗病毒治疗十多年以来，我们深切认识到，抗病毒治疗的疗效评价方面有不同的一些指标。
比如表面抗原阴转同时出现表面抗体，称作表面抗原的血清学转换。如果出现这个现象或这个过程是最好的状态。但是很可惜，现在能够使用的抗病毒治疗药物在经过比较短的时间内，很难让大部分病人实现表面抗原的血清学转换，所以实现表面抗原血清学转换还是非常困难的，可以说是一个可遇不可求的目标。
从目前有限疗程的抗病毒治疗来看，出现表面抗原转阴的比率应该是属于聚乙二醇干扰素治疗的结果，对于e抗原阳性、转氨酶水平在两倍正常值（正常值是40）上限以上，治疗一年后停药半年，表面抗原阴转的比率也就是7%左右。其它的抗病毒药物表面抗原阴转要更低。所以更多的抗病毒治疗临床研究并不把表面抗原转阴作为治疗的终点，短期内这个值是偏低的，没有办法进行很好的评价。
那么在临床上我们广泛使用的另外一个考核指标是 e抗原发生血清学转换（e抗原消失、e抗体出现）、HBV-DNA下降到检测不到的程度，就是所谓的“双达标”。
关于HBV-DNA为什么它可以作为一个抗病体治疗的指标，其实它的主要根据是来源于两方面。
一个方面从台湾的研究结果看得非常清楚，同样属于乙肝病毒感染者，病毒水平高的这部分人群跟病毒低的或者检测不到的人群相比较，还是HBV-DNA水平高的这部分患者最终发展成肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的比率高。既然有这样一个自然史的研究，那么抗病毒治疗就要求把病毒的指标降下来，HBV-DNA水平降下来就相当于减少了肝硬化、肝癌和肝功能失代偿发生的比率。
第二个方面，根据实际的抗病毒治疗临床研究中发现的规律，同样的患者经过抗病毒治疗以后，HBV-DNA水平下降的速度和幅度比较好的患者，最终发展成肝硬化、肝癌、肝功能失代偿的比例比较低。相反HBV-DNA抑制效果不是特别理想的患者，治疗效果要差一些。临床上追求HBV-DNA快速有力的下降具有非常充分的循证医学证据。每三个月检测一次HBV—DNA 检测不到后不能立即停药
主持人：那有些患者出现HBV-DNA的消失以后就停药，这种做法肯定是错误的？
成军：从目前的临床抗病毒治疗的资料来看，应用不同的抗病毒治疗策略，乙型肝炎病毒下降的程度和速度是不一样的。如果单单看HBV-DNA的下降，口服的核苷酸类似物比聚乙二醇干扰素有优势，能够更快地更大幅度的降低HBV-DNA的水平，在一段时间之内可以使HBV-DNA下降到很低甚至检测不到的水平。HBV-DNA下降的速度、幅度，以及检测不到的比率，都是很重要的检测指标。
但是HBV-DNA检测不到，并不等于体内的病毒就没有了。HBV-DNA检测不到了，它的含义一个是零，一个就是比较低的数字，其实大部分的病人不完全是零，还是有低水平HBV-DNA在外周血中，只是检测手段敏感性不够，这是一个对检测结果的认识问题。现在专家都非常清楚应该称作检测不到或者叫低于检测低限，不使用HBV-DNA转阴这个词，因为转阴大家误认为是没有，其实很多病人不是这种情况，只是检测不到而已。
主持人：所以，单纯用HBV—DNA检测不到这个指标判断治疗结束，这是不行的。
成军：HBV—DNA作为抗病毒治疗考核的一个指标是非常重要的，但不是唯一的，刚才我们提到了HBV—DNA检测不到有些病人仍然有表面抗原，仍然有e抗原，肝细胞核中仍然存在着病毒，如果撤掉药物会有病毒的复发、疾病的复发，不能HBV-DNA检测不到就马上停药，这是不对的。
主持人：现在临床上用的停药标准有哪些？
成军：临床上停药标准仍然执行的是2005年《中国慢性乙肝防治指南》的标准。
对于e抗原阳性的患者来说，基本疗程是一年，经过治疗出现了e抗原血清学转换、转氨酶水平正常、HBV-DNA测不到，这个时候再治疗一年就可以停药。停药以后大部分病人会处在比较稳定的状态，但是也有一部分病人病毒会快速复制，引起肝炎的活动。
对于e抗原阴性的病人，没有e抗原、e抗体这个指标进行判断，所以只能用转氨酶水平的正常和HBV-DNA检测不到两个指标来判断。基本疗程也是一年，达到转氨酶水平的正常和HBV-DNA检测不到，再治疗一年半，可以考虑停药。
所以，对于e抗原阳性的病人来说最短的疗程是24个月，e抗原阴性的病人的最短疗程是30个月。但是即使是e抗原阳性和阴性的病人分别治疗24个月、30个月也不能完全保证这些病人停药以后不复发，这个时间点是一个探索性的，也并不代表将来永远不会改变。
主持人：这是现在有临床证据的指南规定的时间点，但是在临床上具体什么时候停药需要跟自己的医生进行商量最终做出决定。
通过您的介绍我们可以看出来HBV-DNA一方面是慢性乙肝治疗很重要的疗效监测指标，对于患者的预后非常重要也是非常有帮助的。HBV—DNA下降的速度以及幅度对于整体的疗效有一定的预测功能，这个能不能简单介绍一下？
成军：从现在的临床资料来看，HBV-DNA虽然不是唯一，但是也是非常重要的一个考核抗病毒治疗疗效的指标。它的下降速度和幅度的确跟抗病毒治疗的效果密切相关，我们用一个专有名词“病毒的动力学”参数来描述下降快慢的数据。
这个数据跟最终的抗病毒治疗效果也是非常相关，下降比较快速、幅度比较大的患者效果会好。在不同的时间点上来看看病毒下降的程度和速度，对最终的疗效有一个预测的价值。对于核苷类似物来说，拉米夫定、替比夫定24周HBV-DNA下降的程度是一个非常好的指标，可以预测一年或者两年的抗病毒治疗效果。而阿德福韦酯48周是比较好的时间点。
主持人：慢性乙肝患者进行抗病毒治疗以后，HBV-DNA的检测一般是什么样的规律？半年检测一次还是三个月检测一次？
成军：对于所有的慢性乙型肝炎患者应用抗病毒治疗的时候，我们推荐检测的间隔是三个月，每三个月检测转氨酶的水平、HBV-DNA的水平、e抗原或者乙肝病毒标志物的状态。
在有些国家的指南可能是建议每三到六个月检查一次，这是专家结合当地医保政策的建议，不纯粹是一个学术问题。因为在某些国家或地区， HBV-DNA的检测一年报销限两次，所以医生会推荐三到六个月。但是我觉得每三个月检查一次HBV—DNA的定量，对于抗病毒治疗的监测是非常重要的。
