病历书写规范（修订版）
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作者： 高开焰，权循珍主编
出 版 社： 安徽科学技术出版社
出版时间： 2008-1-1字数： 360000版次： 1页数： 368印刷时间： 2008/01/01开本： 32开印次： 17纸张： 胶版纸I S B N ： 9787533729905包装： 平装内容简介
为认真贯彻卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等一系列文件精神，省卫生厅于2003年9月成立编委会，开始组织编修安徽省1991年版《病历书写规范》。经过省内近百名临床专家与医院管理专家凝心聚力，辛勤笔耕，数易其稿，历时10个月终于完成全部编修任务，现由安徽科学技术出版社正式出版发行。
病历代为临床医学文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量。病历书写既是临床医务人员从业秘须掌握的基本功，更是医疗机构依执业、规范管理不可忽视的重要环节。规范病历书写紧密联系着现代化医院管理深层的、体制的、制度的内涵建设与发展。
目录
第一章病历书写的基本规则和要求
第二章病历书写的格式与内容
第一节门（急）诊病历格式与内容
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求
二、门（急）诊初诊病历
三、门（急）诊复诊病历
四、门（急）诊留院观察患者病历
第二节住院病历格式与内容
一、入院病历
二、入院记录
三、再次入院病历（再入院记录）
四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
第三章各专科国书写要求
第一节呼吸内科
第二节心血管内科
第三节消化内科
第四节肾脏内科
第五节血液病科
第六节内分泌科
第七节风湿病科
第八节神经内科
第九节精神科
第十节感染病科
第十一节儿科
第十二节普通外科
一、基本外科
二、腹部外科
第十三节儿外专科（普外）
第十四节神经外科
第十五节心胸外科
第十六节泌尿外科
第十七节骨科
第十八节烧伤科
第十九节整形外科
第二十节产科
第二十一节妇科
第二十二节眼科
第二十三节耳鼻咽喉科
第二十四节口腔科
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第四章中医、中西医结合病历书写格式与内容
第五节各种记录的书写要求
第六章常用检查申请单、报告单书写要求
第七章护理文书写要求
第八章病历管理
第九章病历表格
第十章处方书写规范及质量标准
附录各种同意书、授权委托书式样
书摘插图
第一章病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
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