对运动性猝死的研究 “猝死”是不是户外运动时的意外
摘要：虽然运动性猝死（exercise [Athletic] sudden death）并不常发生，美国每年只有约100例运动性猝死的病例报告，而国内近十年关于运动性猝死的病例报告总计不超过200例，但是运动医学专家从来就没有停止对它的探讨和研究。近年来国内外发表了不少关于运动性猝死方面的研究报告，这些研究使人们对运动性猝死的发生率、病史、病因、评价及预防等问题有了进一步的了解。本文应用文献资料法，对运动性猝死的定义、分布和病因等问题进行了探讨和分析，总结了运动性猝死的流行病学和病因学特征，探讨了运动性猝死的预防措施，并对运动性猝死的研究进行了展望。
关键词：运动性猝死 流行病学 病因学
虽然运动性猝死（exercise [Athletic] sudden death）并不常发生，美国每年只有约100例运动性猝死的病例报告[1]，而国内近十年关于运动性猝死的病例报告总计不超过200例，但是运动医学专家从来就没有停止对它的探讨和研究。近年来国内外发表了不少关于运动性猝死方面的研究报告，这些研究使人们对运动性猝死的发生率、病史、病因、评价及预防等问题有了进一步的了解。本文综述国内外有关文献，总结分析运动性猝死的流行病学和病因学特征，并探讨了运动性猝死的预防措施。
1、运动性猝死的定义
猝死（sudden death）又称为急死、内因急死、病理急死和非创伤性急死。对猝死的定义，一般认为它有三个基本要点：1）自发过程；2）意外发生；3）进展迅速[2]。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。Maron BJ[3]对运动性猝死的定义是在运动中或运动后即刻出现症状，6小时内发生的非创伤性死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内，如Chris CM[4]认为是在运动过程中或运动停止1小时内发病并导致的死亡，Goldstain[28]也认为运动性猝死是指在症状起始后1小时内的死亡；也有学者[2]将运动中或运动后即刻发生的意外死亡称作即刻死（instantaneous death），症状发作后24小时内发生的意外死亡才叫运动性猝死。可见，目前国内外研究者对运动性猝死发生的时间范围尚无一个统一的界定，他们大都是根据各自的目的来确定，所以时间就由30秒到24小时不等，这将不利于运动性猝死研究的发展。根据医学界对猝死的定义以及运动性猝死的发生情况，笔者将运动性猝死定义为在运动过程中或运动后24小时内发生的非创伤性意外死亡。
2、运动性猝死的流行病学研究
2.1发病率
虽然到目前为止还不能确定运动性猝死的确切发病率，但是不少研究人员已做了相应的分析和研究。Siscovick[6]等的研究表明经常参加剧烈运动可降低猝死发生率，他们指出经常活动量很少的人，剧烈运动中心脏骤停的危险与其它时间相比要大56倍，而经常参加剧烈运动的人运动中的危险只比平常大5倍；另有研究表明经常剧烈运动的人心脏骤停的危险只有案牍工作者的40%，因而认为剧烈运动虽可增加原发性心脏骤停的危险，但这种危险在那些体力充沛的人中仍然是较低的；赞姆切克和莫里兹[7]两人指出，在体育运动中猝死的发病率比在睡眠时要大得多。Gibbons[8]曾经研究了在65个月内总运动时在374，794小时的2952名运动员中，估计的最大猝死发生率男性为0.3--2.3/10000人小时，女性为0.6--6.0/10000人小时；Thompson等对1975--1980年间罗德岛州12名慢跑猝死者的研究报告，估计了30--64岁的慢跑者中，每年每7620人中有1人死亡，发生率为案牍工作者的7倍；Opie报告有关心脏性猝死的资料中提到椰榄球运动员中大约每50000运动小时有1人死亡，而裁判员和猝死率为3000个运动小时中1人死亡，运动员平均年龄为26岁，裁判员为50岁；Edward[10]指出，慢跑、越野滑雪和健身运动发生猝死的比例分别为每400，000、600，000和900，000人中有1例。Thomas[12]指出，尽管在美国有运动性猝死现象没有报道，但是一名运动员发生猝死的可能性只有1：250，000；Ades[1]（1992）估计美国每年的运动性猝死发性率约为0.4/10万人；Koskenvuo[13]报告芬兰1948--1972年间入伍士兵的每年运动性猝死发生率为2.3/10万人；Kabisch[14]等指出前东德1982--1989年间运动性猝死发生率为0.25/10万人。与其它运动性疾病相比，运动性猝死的发生率并不算高。国内关于运动性猝死发病率的研究目前还未见有报道，显示我国关于运动性猝死的研究还相对落后，不够深入，这可能与国内过分强调竞技体育的成绩而轻视运动保健有一定关系。
2.2年龄分布
日本心脏财团的研究党小组对1984--1988年在日本（除东京多摩地区）发生的624例运动性猝死的调查表明[15]：死亡者为8--78岁，其中最多的是10多岁的少年（199例），占32%；其次是50多岁的（87例），占14%；后面是40多岁的（74例），占12%；De Beristan P[16]对72例运动性猝死病例进行调查分析显示：死者年龄为18--59岁，平均年龄为32±3。2；徐昕[17]等的研究表明，在77例运动性猝死病例中，平均年龄为33±16.53岁，年龄在20岁以下有21例，占25.6%，20-29岁之间的有16例，占20%；而据Ilkka[18] （1995）的报道，运动性猝死的高危年龄为30--50岁，以40--50岁为高峰。从上面可知，我国的运动性猝死发生的高峰年龄较国外报道的低，这可能与我国老年人参加体育锻炼不很普及或是强度不大、时间不长，基层医疗水平不够发达，运动监督不够，未能对青少年期的一些先天性异常及时作出诊断并采取预防措施，以及青少年自我安全管理意识差等有关。
2.3项目分布
德国科学家的研究表明[19]，从1981--1994年之间在各俱乐部中猝死的2000名运动员中，足球运动员占628名，网球运动员占151名，随后是自行车运动员124名；日本心脏财团的研究小组指出[15]： 在624例运动性猝死中，40岁以下的326例猝死中跑步有133例（30%），游泳56例（17.2%），足球23例（7.1%），棒球21例（6.4%），而40-60岁中发生猝死的项目为高尔夫球，60岁以上则为门球；De Beristan P[16]调查分析的72例运动性猝死病例中死于田径的有18例（25%），死于足球的为14例（19.4%），死于网球的8例（11%），死于游泳的为5例（7%），死于篮球的4例（5.6%）；国内唐培[20]等进行研究表明，在46例运动性猝死病例中，参加项目以田径、篮球和排球多见；徐昕等[17]的调查显示，在82例运动性猝死病例中，共涉及15种运动项目，其中排在前6名的依次为：田径（包括中长跑、短跑和跳高）17例（20.7%），篮球13例（15.9%），慢跑11例（13.4%），足球、排球各5例（6.1%）；而李之俊等[19]对40例运动性猝死的研究显示，排在前5名的有：体育和训练课（多为体育达标测试）11例，篮球8例，长跑5例，田径4例，足球3例。徐昕等的研究显示运动强度与运动性猝死的关系并不明显，但是李之俊等的研究却显示运动性猝死与运动强度和运动持续时间有一定关系，Kohl HW[21]也指出猝死的危险性随运动的绝对强度或相对强度的增加而增加。从上面可以看出，运动性猝死的发生情况比较复杂，项目种类繁多，并不存在什么规律性分布，所以目前尚难得出它与运动项目之间的相关程度。运动性猝死与运动项目和运动强度之间的关系还有待于进一步的研究。
2.4职业和性别
唐培等[20]进行的调查显示，在46例运动性猝死病例中，是高水平运动队运动员或曾经是的有24例，一般水平运动员1例，体育教师5例，另外16例是经常参加运动锻炼的体育爱好者；而李之俊等[19]的研究表明，在40例运动性猝死的病例中，大中学生占一半，有20例，其次是教师，有7例；运动员或曾是运动员的有5例。运动性猝死在职业上也没有显示出规律性分布。从国内文献中可以看出，运动性猝死所涉及的人群很广泛，各式各样职业的人都有，这表明我国的运动性猝死发生情况不容乐观，应引起各级人员的重视。徐昕等[17]的研究显示，猝死者中男女比例为7.2：1，而李之俊等人[19]研究的猝死病例中男女比例为5.7：1，这与国外的报道相近，女性的发生率低可能是由于女性缺血性心脏病发生率低，不愿意参加大强度的体育锻炼，对疲劳或其他过度负荷不易耐受等原因有关。
3、运动性猝死的病因学研究
在大部分运动性猝死病例中，绝大多数都存在器质性疾病，少数病例尸解病理检查未发现任何病变[2] [12] [16] [19] [27]，张勇等人[28]认为这可能与尸检中忽视了心传导系和行发心性左室肥厚等有关。根据文献报道，运动性猝死绝大多数是心脏性猝死和脑性猝死 [17] [19] [20] [25]。
张勇等人[28]的研究表明，多数年轻运动员值得重视的猝死病因学特征通常是先天性心血管结构异常。唐培[2]统计分析得出，国外文献中关于运动性猝死的病因的排列顺序依次是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（264例），肥厚性心肌病（19例），冠状动脉先天异常（19例），脑血管意外（15例），心肌炎（14例），瓣膜性心脏病（8例），心脏传导系统异常（7例），特发性心肌肥厚（6例），主动脉破裂（5例）等等；而国内文献的排列顺序是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（12例），肥厚性心肌病（3例），心肌炎（3例），急性肺水肿（2例），主动脉瓣狭窄（1例），冠状动脉先天异常（1例），在年轻运动员中心脏性猝死的主要原因是心脏瓣膜、心肌及其传导系统的疾病，在40岁以上的运动员中猝死的主要原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病。徐昕[17]等的调查研究显示，在82个运动性猝死病例中，心脏性猝死有58例，脑性猝死有13例，其中40岁以下的以先天性心脏病、冠心病和心肌炎为最多，40岁以上的最常见的是冠心病和脑血管疾病。
Maron[3] （1986年） 报道的29例运动性猝死病例中，28例是心血管结构异常，其中肥厚性心肌病有14例，5例冠状动脉异常，2例主动脉破裂。Ragaota[22]研究了75例超过30岁的业余运动员猝死病例，报道其中冠状动脉粥样硬化性心脏病71例，高血压心血管病2例，脑血管意外1例。De Beristan P[16]的研究显示，在72例运动性猝死病例中，冠状动脉病32例，肥厚性心肌病24例，主动脉瓣狭窄5例，其它瓣膜病3例，主动脉破裂2例，青年主要是肥厚性心肌病，老年是冠状动脉病变。Frazier[23]指出小于３５岁者以先天性心脏病为主，其中肥厚性心肌病约占半数，其余为特发性左心室肥厚、冠脉异常、主动脉中层囊性坏死而破裂、甚或冠脉粥样硬化；大于３５岁者冠脉病为主要死因，获得性瓣膜病、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病少见，心肌炎罕见，镰状细胞贫血及中暑偶见。Drory[24]（1988年）综合的250例年轻人的运动性猝死病例中，心脏性猝死占82%。Thomas [12]对1985-1995年间12-40岁运动员中发生的134例运动性心脏猝死病例进行的病因研究得出，肥厚性心肌病占36%，冠状动脉异常占23%，主动脉破裂占5%，先天性主动脉瓣狭窄占4%，心肌炎和原发性心肌症都是3%。
脑性猝死也有报道[17] [25] [29]，其主要原因有脑血管畸形、动脉瘤或高血压、动脉硬化至蛛网膜下腔出血或脑溢血，而脑血栓、栓塞年致突然死亡很少见。其它，如急性出血性胃炎、先天性单侧肾缺失、支气管肺炎、胸腺淋巴体质和肾上腺机能不全、饭后运动导致食物吸入气管等待原因引起运动性猝死的病例也有报道。中暑引起的运动性猝死病例因运动补液的科学化而越来越少见报道。
3.2可能机制
鉴于体育锻炼可能引起如心绞痛和心律不齐等有害的心脏症状，因此有人提出这样一个假说：体育锻炼可能是引起心肌梗塞的原因。这个假说已经被弗里德曼及其同事的调查研究所证实[7]。
李珍妮[26]指出，运动性心脏猝死的原因可能如下：人体在进行紧张激烈的运动时，体内代谢速率为快，血液中的儿茶酚胺水平增高，心肌需氧量增加，此时易出现心肌缺血缺氧，心肌超微结构及其应激性改变。研究指出，心肌缺血若超过30分钟，有可能发生坏死。运动中诱发冠状动脉痉挛或栓塞，使其灌注不良，一般认为若冠状动脉痉挛持续20分钟以上，也可引起心肌的缺血坏死。运动时体内电解质、激素内分泌的改变和代谢产物的堆积，可引起血液理化特性的改变。研究表明，运动时心肌钾钠离子的变化，可引起心肌的代谢性坏死，而运动时血液游离脂肪酸产生的速率加快，血液的高凝状态，以及所引起的应急性改变均可诱发心律失常。因运动引起的心肌梗死，某些严重的心律失常，都可直接导致心脏骤停，从而使运动者发生猝死。
以色列医学博士Ged Kerent Yehuda Shoenfeld[7]在运动训练中和运动训练后发生的猝死，可以把它归咎为影响心肺系统的两个主要变化：1）运动过程中血压升高，训练后血压又可能降到正常水平以下，当训练骤然停止时，血压下降就更明显了，低血压对于冠心病患者是危险的。运动训练后猝死发生率要比训练过程中的高；2）对人进行瓦尔萨尔瓦氏实验手法，或是在费力呼吸时，胸外压力增大，这就大大减小了心跳的功效，即过大的胸内压在一定程度上阻碍了左心室的血液充盈，继而使血液无法经常地到达周围循环。
由于运动性猝死的病因学研究还不够深入，对其直接原因的确定还存在一定的困难，运动性猝死的发生机制还有待于进一步的研究。
4、运动性猝死的预防
运动性猝死的预防，首先要对运动性猝死的病例和在剧烈运动中可能存在的潜在临床症状有所了解[22]，其次是进行体格检查以及早识别那些潜在的高危因素和高危人群。
4.1病史调查：
（1）如果运动中出现胸痛、胸闷、头痛、晕厥、心动过速、异常的呼吸困难和疲劳等情况，可能就是运动性猝死先兆症状，必须马上停止训练。这些征兆可能是运动性猝死唯一明显的表现；
（2）询问家族中的心脏病史、脑血管意外病史以及猝死病史，既往的心脏疾病史、晕厥病史，以及高血脂、高血压、糖尿病或冠心病家族史等。
（3）出现心悸或心杂音要请专家会诊，提出意见。
4.2身体检查
（1）马凡氏综合症的身体特征：身材瘦小，臂长、指长、腿长，胸骨凹陷，脊椎异常弯曲，扁平足，高上腭等；还可根据异常近视和心音异常进行诊断。
（2）重视病理性心脏肥大的检测。
（3）重视和加强青少年的健康检查，特别是心血管系统，在参加剧烈运动或比赛前，要进行医学检测[33]，防止心肌炎患者进行剧烈活动。
（4）加强运动员体格检查，包括实验室诊断、负荷试验、运动心电图检查、超声心动图检查、心血管造影和胸部X-rag影片等
4.3训练控制和医务监督
（1）遵守运动训练的科学原则，防止过度训练和过度紧张，运动前进行充分的准备活动，运动后进行整理活动，减少心律失常的出现。
（2）加强教学和训练比赛的现场医务监督。
5、运动性猝死研究展望
运动性猝死是多年来困扰运动医学专家、教练员和运动员的一个大问题，为了探讨它的病因与发病机制，人们进行了几十年的探索和研究，但直到目前为止还存在很多没有解决的问题，如运动性猝死的发病机制，运动强度和时间与运动性猝死的关系，运动性猝死的分布规律，运动性猝死的时间属性等等。但是随着分子生物学技术的应用，基因检测和基因诊断的发展[30]，运动性猝死发生机制的研究有了新的手段。美国、英国和南非的一些心脏学家在1997年的一期心脏学研究权威杂志——《美国学院心脏杂志》上发表的一篇题为“心肌肌钙蛋白T基因突变所致的猝死”的文章[31]，就为运动员心脏肥大的预后及其与猝死的关系的研究开辟了一条新的道路。同时随着流行病学研究的发展，关于运动性猝死的发病率、病因、诊断及其预防等问题必将得到进一步的确定。
6、参考文献
[1] Ades PA. Preventing sudden death； Cardiovascular screening of young athletes。 The Physician and Sports Medicine，1992；20（9）：75
[2]唐培，运动与猝死（J），中国运动医学杂志 。1990；9（1）：31
[3]Maron BJ. Sudden Death in Young Athletes（J）。 Circulation，1982，62：218
[4]Chris CM. The role of stress in Dickas Heart attack（J）。The Physician and Sports Medicine，1989（1）：40
[5] Van CampVP. Exercise-related sudden death： Cardiovascular Evaluation of Exercisers。 The Physician and Sports Medicine， 1987； 16 （6）： 47
[6]Siscovick DS，et al. Risk of exercising：sudden death and injuries，In-Exercise，fitness，and health，1990，PP。707-713，Champaign，IL：Human Kinetics
[7]Gad Keren； Yehuda Shoenfeld； Sudden Death and Exertion（J）， Ame Sports Med，21（1）：90
[8]浦均宗，体育运动与心血管意外（J），中国运动医学杂志，1986；4（2）：103
[9]高云秋，Hypertrophic cardiomyopathy and exercise （J）， 中国运动医学杂志，1997.16（1）
[10]Edward RE. A Profile of the mature athletes； in William A et al （ed） ：Advances in sport medicine and fitness， Chicago Year Book Medical Publishers Inc。 1988 （1）：7
[11]Simons S M， Berry J. Preventing sudden death （J）。 Phys Sports Med， 1993； 21（10）
[12]Thomas W. Rowland，M.D；Screening for Risk of Cardiac Death in Young Athletes（J），中国运动医学杂志.2000. 19（1）：107
[13]Koskenvuo K. Sudden deaths among Finnish conscripts。British Medical Journal，1976，2：1133-1143
[14]Kabisch，Funk. Deaths in organized and supervised sports，Deutsch Zeitschrift fur sportmedizin，1991，42（10）：464
[15]日本心脏财团的研究小组，5年间运动中猝死的事例〔J〕训练杂志 （JP） 1990（5）
[16]林福美。体育活动中的猝死。中国运动医学杂志（J）.1992；11（3）：161
[17]徐昕等，我国运动猝死调查研究〔J〕。中国运动医学杂志 。 1999；18（2）：99
[18]IlkkaM。Vuori。Sudden death and exercise：effects of age and type of activity，Sport Science Review，1995，4（2）：106
[19]李之俊等，上海和华东地区运动猝死调查研究（J）。中国运动医学杂志。1999；18（3）：211
[20]唐培，高云秋；非创伤性急死和运动（J）。中国运动医学杂志 。1991；10（4）：219
[21]Kohl HW，et al。Physical activity，physical fitness，and sudden cardiac death（J），Epidemiologic Reviews，1992，14：37
[22]Garson A Jr， et al。 The long QT syndrome in children： An international study of 287 patients （J）。 Circulation， 1993； Vol。87， N0。6：1866
[23]Frazier Ⅱ J E ，Acute Cardiac Emergencies in the Injured Athlete〔J〕，Clin Sports Med （US）。1989。8（1）
[24]Yaacov Drory， et al。 Exertion sudden death in soldiers（J）。 Med Sci Sports Exerc， 1991； 23（2）：147
[25]Lynch P， Soldiers Sports and sudden death。 Lancel（J）， 1980； 1（81）：1235
[26]李珍妮，年轻人运动性猝死与先天性心血管异常〔J〕。广州体育学院学报。2000；20（3）：82
[27]罗兴华等，运动后猝死（J），广州体育学院学报。1982；2：174
[28]张勇等，运动员猝死（J），天津体育学院学报，1991（3）：22
[29]苏洪等，运动诱发脑性猝死1例（J），中国运动医学杂志 。1997；16（1）
[30]朱洁、王嘉芙。分子遗传学在运动医学中的应用〔J〕。中国运动医学杂志 。 1999；18（2）：
[31]常芸，猝死研究动态（J）。体育科学 。 1997；17（4）：79
[32]Cantu R C ，Congenital Cardiovascular Disease： The Major Cause of Athletic Death in High School and College（J）， Med Sci Sport Exe （US）。1992. 24（3）
[33]Braden D S；Strong W B；Preparticipation screening for sudden cardiac death in young athletes〔J〕，Phy Sportsmed 。 1988.16（10）
