新医改早已为药价攀高留出空间 定价环节碎片化
利润1300%的“天价芦笋片”、暴利2000%的恩丹西酮之后，国家开始行动整治高价药。
消息称，国家发改委已于日前开始调查医保药品涨价一事，并同时启动了对2009版国家医保目录中新进入药品的价格核定工作。
记者另获悉，与基本药物制度配套的《医疗机构药品集中采购工作规范》正在紧锣密鼓起草之中，国家发改委拟定的《药品价格管理办法》也已进入征求意见程序。
然而，详解目前各类药品的价格形成过程就会发现，现行的各种新医改相关制度，早已为药价攀高留出了空间——国家医保目录药中的乙类药品可由各省自行调整，基本药物制度也允许各省推出增补版，这等于是把药品定价权下放；而两种目录对不同层级医疗机构“分而治之”，也大大方便了企业“堤内损失堤外补”的运作。
业界人士称，如果上述制度缺漏不能被有效修补，出台再多的政策也只能是“治标不治本”。
药品目录预留的空间
药品的价格形成分为政府定价和市场调节价两种。东部某省物价局资深人士告诉记者，政府定价药品包括国家基本医保目录药品，以及少量具有垄断性的特殊药品。
根据今年4月1日起执行的最新版《国家发改委定价药品目录》，执行国家发改委政府定价的药品共计1896种；而2009年11月公布的最新版国家基本医保药品目录，共包含西药及中成药2151种。
政府定价药品并未包括所有的医保目录药品。“大致上，医保全额支付的甲类药品由政府定价。”业人士介绍，须个人部分支付的乙类药品则不在此列。
2009版医保目录中，西药部分乙类药品有791个；中成药部分的乙类药品为833个，合计1624个。也就是说，可由市场调节价格的药品占全部目录的75%以上。正是这类药品价格的急涨，造成了“看病贵”的现状。
2009年底基本药物制度出台后，类似的模式仍在延续——尽管307种国家基本药物全部进入了基本医保的甲类药品目录，但该制度同时规定，各地可视具体情况出台地方增补目录。而地方增补目录中的基本药物，不在国家发改委的政府定价范围之内。
据统计，浙江省首批增补的基本药物就达150种，近国家版的一半；江苏省更是增补了292种，几乎是新增了一个国家版。“省内的区域差异很大，必须考虑到不同患者的经济条件和用药习惯。”江苏省卫生厅的人士如此解释。
这样一来，药品就被分成了好几大类：307种国家基本药物、全国基本医保甲类目录药物、地方增补基本药物、全国基本医保乙类目录药品、非医保药品等，除了前两大类基本由政府定价外，其它几类药品的价格都有很大的市场化空间。
除了前述1896种国家发改委定价药品，各地发改委还拥有556种中西药的定价权。业内人士估计，被纳入政府定价的药品总数仅占市场上流通药品的20%，多数“天价药”都属于不由政府定价的那80%。
事实上，由于政府对基本药物的价格管制比较严，上述那80%的药品就成为生产企业弥补利润损失的绝好途径。总部位于南京的一家大型医药集团人士告诉记者，江苏省在基本药物集中招标采购中，从投标环节开始就把药品的价格压得很低，企业濒临盈亏平衡点。“我们进基本药目录是为了企业的声誉以及一定的市场占有率，赚钱还得靠其它的药。”
省级层面是关键
在药品的价格监管体系中，政府定价一般由国家发改委具体执行，地方物价部门负责价格的审核与备案；对于实行市场调节价的药品，国家发改委也会制订零售指导价格，由地方物价部门监督执行。
看起来，国家发改委掌握了药品价格大权，但在操作中，省级层面才是关键。国家规定基本药物必须以省为单位招标，省级卫生、物价、人保等部门是政策的实际执行者，对药价的影响力也最大。
对于市场调节价的药品，国家发改委天花板一样高的零售指导价格也很难有直接的威力。前述东部某省物价局人士解释，发改委的零售指导价肯定要高于所有地方的实际价格，这么做一是为了给原研药、优质药以政策倾斜，二是因为国家指导价必须考虑全国的情况，在有些交通不便的偏远地区，药品要从省城配送过去成本非常高，在确定零售价的时候也要为流通企业预留利润空间。
更重要的是，由于目前各类药品的集中采购都在省级平台上进行，国家发改委在制订零售指导价时并没有基础数据，而必须依赖省级部门上报中标价格，或者是直接向生产企业征询生产成本。这就为省级层面抬高药价创造了有利条件。
上述定价利益链条几乎成为业内公开的秘密，即生产企业虚报成本抬高定价，成为省级限价的基础，进而成为国家层面指导价格的参考依据。
针对上述问题，国家层面正在拟定新的政策。随着基本药物制度的不断铺开，与之相配套的《医疗机构药品集中采购工作规范》正在紧锣密鼓起草之中。前一阵“天价芦笋片”等事件曝光后，国家发改委立即着手制订《药品价格管理办法》，试图理顺药品的定价和执行监管。
业内普遍认为，由于定价环节中碎片化的制度造成了巨大的寻租空间，集中采购环节中“二次议价”等违规操作屡禁不止，且不论上述文件的科学合理性如何，即使出台也只是治标而非治本之策。
(责任编辑：邵沛)
