药价问题折射医改深层矛盾 价格监管形同虚设
最近媒体上关于芦笋片“暴利药”的讨论，引起了人们的兴趣。然而，简单地期望一下子消除药品出厂和零售两者之间的差价，不去触动其中包含着的更为深层的体制问题，不仅无法真正减轻病人的负担，而且会对整个医药行业的生存和发展造成不利影响。
首先，药品出厂价需要考虑药品本身的成本和制药行业的必要利润。药品成本主要包含了生产和研发两大部分。对于创新药来说，研发成本的重要性超过了生产成本。对于制药行业来说，研发成本不仅包括已经开发出来的药品，还包括用于未来新药的研发支出，而且大量的支出往往并不能带来相应的市场回报。美国是世界上新药开发的超级大国，一个新药的成功开发上市需要投入数亿美元和数十年的时间。与美国相比，我国药品利润的主要部分落入了流通和销售的中间环节，而不是留在生产研发环节，使得制药业缺少研发资金，从而加剧了我国新药研发的落后状况。
其次，我国医疗服务行业的劳务（包括医院住院服务和医生医疗服务）定价偏低，脱离了医疗服务本身的成本。改革开放三十多年来，许多产品和劳务逐步从政府行政性定价过渡到市场竞争性定价，从计划和市场的双轨制定价过渡到市场的一轨制定价。而医疗服务劳动的复杂性、高风险、长期教育培训的高投入，都决定了只有合理的收入补偿，才能吸引优秀人才从事医疗服务行业。然而目前多数医生门诊收费低于一场电影票价，一晚上的住院费低于住一晚上洗浴中心的费用。使得部分医疗服务的供给方（包括医院和医生），通过分享药品利润来补偿劳务低价的成本流失。即使这样，我国的医疗服务行业大量的医学院毕业生仍流出医疗服务的第一线，从事其他报酬更高、工作风险更小的职业。这在很大程度上造成了“看病难”长期存在的困境。
第三，通过医疗保险来代表病人的利益，是形成药品合理价格不可或缺的重要力量。单个病人的力量在药品定价过程中显得无足轻重，而由医疗保险形成的集团购买力，可以与药品行业进行市场博弈，促使药品合理定价，兼顾制药与用药双方的利益。由于我国目前医疗保险的药品覆盖面不广，报销程度不高，因此能够直接与药品行业博弈的范围有限。但是，至少在医保报销的范围内，特别是在基本药物目录的范围内，医保应当发挥更为积极主动的作用，为病人的利益起到保护和把关的作用。如何将目前医保只是充当消极支付者，改变为病人利益的代言人，成为控制医药费用、提高医疗质量的重要推手，是推进我国医改的一项重要任务。
第四，政府在药品定价中发挥什么作用，如何发挥作用，对于形成一个合理药品定价机制和合理药品价格水平来说，意义重大。目前的情况是，政府的大包大揽不仅没有促成各方面利益的合理协调，反而使得药品招标流于形式，在新医改和基本药物制度启动后仍不断曝出“高价药”事件，药品价格的监管形同虚设。
最后，随着科技创新的飞速发展，许多原来没有的药品投入市场，但没有一个国家能够将所有药品都纳入医保的报销范围。在我国相当长的时期内，经济发展水平和人口大国的限制，老龄化程度的迅速提高和疾病谱的变化，都会使得对相当一部分药品，特别是新开发的药品和进口药品无法纳入医保的范围，或者只能提供有限的报销。如何实事求是地使得人们认识我国的现实情况，合理调整预期，也是保证我国医改顺利推进的重要任务。
将药价问题背后的种种因素作为一个系统来看待，有助于探寻解决问题的对策。对于基本药物，由于多是非创新药、非原创药品，所以药品的成本应当只考虑生产成本，而不考虑研发成本。因此，基本药物的出厂价应当价廉物美，其价格形成机制应当体现更多的政府干预。可以考虑对基本药物通过基本医保的统筹部分进行全额或接近全额报销，以减轻病人的医疗费用负担，鼓励使用基本药物。对于非基本药物的定价，应当主要发挥市场机制的作用，政府不再直接插手非基本药物的定价，而由市场直接定价，政府发挥监管作用。非基本药物的出厂价应当考虑研发成本，为逐步改变我国药品研发的落后状况提供必要的资金。非基本药物的支付可以通过其他各种层次的补充医疗保险实现。在逐步提高医疗服务价格的过程中，逐步缩小医疗服务方在药品流通过程中的中间加价部分，这包括控制和消除药品的中间加成和回扣。只有通过解决卫生体制存在的深层矛盾，才能从根本上解决药品定价上的问题，从而在保护病人利益的同时，推动医药卫生行业的良性可持续发展。
（作者为中欧国际工商学院经济学客座教授、美国麻省卫生部高级研究员）
(责任编辑：魏小刚)
