公立医院改革：经费缺口如何弥补决定成败
药品加成取消后的经费缺口如何弥补，将决定改革的成败
千呼万唤的《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《意见》），终于在2月2日的国务院常务会议上获得原则通过。这意味着本应在2009年就启动的公立医院改革试点，终于进入实施的倒计时阶段。
在医改方案提出的近期任务当中，公立医院改革受到高度关注。该方案早在2009年全国“两会”期间已有雏形，但直到今年初，决策层仍在反复推敲。卫生部新闻办公室主任邓海华称，2009年12月22日，国务院副总理李克强主持召开的国务院医改领导小组第五次会议，审议了公立医院改革方案和试点城市名单，经相关部门修改后，报送国务院审定。
根据此《意见》，各省（区、市）将分别选择一至二个城市或城区，开展公立医院改革试点。卫生部副部长马晓伟1月28日在全国医政工作会议上透露，将有16个城市参与试点。据本刊记者了解，试点城市很可能包括：江苏镇江、山东潍坊、安徽芜湖、河南洛阳、四川南充、湖北鄂州、湖南株洲、辽宁鞍山。
《意见》为不久前关于“公立医院改革方案搁浅”的传闻画上了句号。不过，接受本刊记者采访的不少业内专家，并不看好即将进行的试点。
各地自行试点
《意见》全文尚未公之于众。此前的2009年，卫生部针对公立医院推出的改革措施主要集中在“技术”层面。例如，发布了112个病种的临床路径，在60余家医院开展试点工作；在全国三级公立医院推行预约挂号；开始试点医师多点执业等。业内学者认为，这些措施并未触及公立医院病根，仅是隔靴搔痒。
此次国务院常务会议，强调了公立医院改革的原则，即要坚持公立医院的公益性质，通过改革构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系；推进体制机制创新，形成比较科学规范的公立医院管理体制和补偿、运行、监管机制，充分调动医务人员的积极性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
据此，方案确定了公立医院改革试点的五项主要任务：优化公立医院布局，改革公立医院管理体制和运行机制、监管机制，改革公立医院补偿机制，加强公立医院内部管理，加快推进多元化办医格局。
该方案仍将“公立医院的公益性质”放在首位，但同时提出要构建“富有效率的公立医院服务体系”。之前卫生主管部门一直强调把“公益性质”作为公立医院改革最根本的原则，引起了部分医院管理者的担忧。北京安贞医院副院长周生来便在2009年1月的一个论坛中呼吁，不能过度强调公立医院的公益性，而不去研究如何提高它的效率。
至于如何平衡“公益性”和“效率”，一些专家分析，卫生部方案此次主要集中于制定原则，提出框架和方向，具体措施则由各地自行试点。四川大学华西公共卫生学院卫生经济学教研室主任毛正中说，这是“摸着石头过河”。
北京大学公共卫生学院副院长、卫生政策与管理系主任吴明认为，在一定的原则框架下，决策层应允许地方自行探索，等试点一段时间后，再总结出一些可行的模式。
北京大学政府管理学院教授顾昕认为，《意见》“提出了一些目标”，但所谓改革，关键还是要“提出措施”。
关键在补偿机制
“取消药品加成”是不少医院管理者最关心的一项措施，此前也曾引发巨大争议。这意味着将触动医院的收益“奶酪”。试点方案迟迟不能出台也与此有关。
海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心研究员刘庭芳认为，公立医院机制改革中，补偿机制改革至关重要。
目前，政府对公立医院的补偿比例，由改革开放之初的30％左右逐步压缩到7％-10％，相应地，医院的药品收入逐渐此消彼长，成为运营费用的主要来源之一，也最终被诟病为“看病贵”的主要源头。服务收费、药品收入和政府财政投入是时下公立医院的三项主要经费来源，其中药品收入占比最高，普遍占总收入40％上下。
此轮医改，将取消药品加成作为一项降低患者开支的改革手段。但药品加成取消后，医院缺失的运营费用如何保证，方案语焉不详。业内人士认为，药品加成取消，恰是医疗服务价格市场化的契机。只有医务人员的服务价格由市场定价，才能够走活医改这盘棋。但据了解，此轮医改远未涉及这一问题。
官方文件此前一直强调用“服务收费和政府补助”来补偿公立医院。但由于提供“价廉的医疗卫生服务”被政府看做体现公益性的关键，北京复兴医院院长席修明认为，大幅度提高医疗服务价格的可能性并不大。
至于政府补贴，据接近卫生部的人士透露，最终方案可能将补偿额度的决定权交给地方，由地方政府视其承受能力和改革计划而定。这也意味着中央财政不可能对此提供太多补偿。
在很多地方卫生官员看来，实行基层基本药物零差价，已经让财政捉襟见肘，遑论补助公立医院。一些地方上的卫生官员并不十分积极。在1月6日的全国卫生工作会议小组讨论中，便有几位省卫生厅厅长表示，公立医院改革试点还有几年时间，责任压力不大，“可以慢慢研究”。
顾昕则分析，即使16个试点城市可以获得重点扶持，有大量财政补助，但推而广之，全国上万家公立医院的“窟窿”就不好补了。更何况，即使财政能够负担，也不应主要依靠财政来补助，因为这增加了有关部门借分配财政资金之机实行腐败的可能。
此外，公立医院改革的五大任务中，还再次提出“多元化办医”。北京安贞医院副院长周生来对此表示赞成。他坦言，民营医院不发展，不对公立医院造成强烈冲击，这个行业就不能健康发展。“中国公立医院一统天下这种局面也是不正常的。没有任何一个国家能养得起这么多公立医院。”
期待地方创新
在可以预见的投入约束之下，试点城市主要选择为中型城市，被一些医院院长理解为“船小好调头”。
海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心研究员刘庭芳指出，医改方案早已言明，政府对公立医院的投入主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、离退休人员费用和补贴政策性亏损，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，并支持县医院，“话已经说尽了，其实是没那么多钱补给医院。”在他看来，期望政府大幅度地增加补助，并不现实。医院必须通过科学的、专业化的管理，来提升服务质量，保障医疗安全，同时增加收益和效率。卫生部现在力推的临床路径、预约挂号单病种质量控制，亦有此意。
然而，不能忽视的问题是，公立医院的监管体制、运行机制在一定程度上束缚了公立医院的活力。周生来认为，政府过去对公立医院一直是行政化管理的思路，结果是该管的地方没管，不该管的地方却管了。“公立医院招一个护士、一个医生，都要市人事局批准，参加公务员考试。公立医院院长一方面权力很小，一方面权力大得没边，有些地方是失控的。”
在探索管办分开的新机制方面，各地创造了一些自己的模式。一种模式是在卫生行政部门的体系之外建立医院管理机构，例如上海的申康医院发展中心，作为国有资产出资人的代表，承担政府办医和管理国有资产的职责。但此类机构与卫生行政部门之间的利益冲突随之成为隐患。
海南则选择了另一种思路，于2008年4月成立了非政府组织“海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心”，接受卫生厅的授权和委托，对全省各级各类医疗机构，实施评鉴、评价与医疗质量监管。海南省卫生厅不介入具体的评价工作，从而保证其“独立第三方”性质。这一模式近来已引起了卫生部高层的关注。有消息称，上海也将建立类似的机构。
顾昕则提及镇江等地2009年下半年推出的公立医院改革模式。他认为，该模式虽然没有受到卫生部的青睐，“细节有待进一步完善”，但可圈可点。根据镇江市的方案，公立医院将成立由出资人代表、医院职工代表及其他代表组成的医院理事会。其中，市政府委托卫生行政部门履行国有资产出资人职责。理事会对医院运营中的重大问题、重要人事任免、重大项目投资等进行决策，并决定和任命医院院长。
实行院长负责制，院长拥有医院的经营管理和人事管理权限，取消医疗机构行政级别。镇江市还鼓励和引导社会资本以合作、托管、改制等形式参与公立医院改革。
总体上说，厘清政府、公立医院、院长三者之间的关系势在必行，这亦是探索“管办分开”的目的所在。
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