专家访谈：颈椎病的手术治疗?

颈椎病的手术治疗

哪些颈椎病需要手术治疗

临床上绝大多数颈椎病患者不需手术，经非手术的综合保守治疗可获得治愈或缓解，需要手术的大约只占颈椎病人的百分之十几。

对于脊髓型颈椎病，一经诊断应当尽早手术。对于其他各型颈椎病，由于绝大部分病人经非手术治疗能获得明显的缓解或治愈，因此应当首选非手术保守治疗，而手术治疗主要是针对症状较严重，经严格的非手术保守治疗无效，或疗效不巩固而反复发作者。

因此；病人在被诊断为颈椎病之后，不能一味地寄望于保守治疗，有明显的神经损害，仍不接受医生劝告，不愿手术，将致使病情进一步发展，功能障碍难以去除。

一般而言，颈椎病的手术指征是相对的。颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握。如果病人存在手术禁忌，则不能选择手术治疗。目前认颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。有下述情况者需考虑手术治疗。

(1)颈型颈椎病需要手术的情况：颈型颈椎病原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。

由于目前在颈型颈椎病以及项背肌肌肉筋膜炎的认识上，骨科专家都仍存在一定的分歧，所以对于颈型颈椎病的手术应当非常慎重。

(2)神经根型颈椎病需要手术的情况：神经根型颈椎病原则上应首先采取非手术治疗，绝大部分病人不需手术。具有下列情况之一者可以考虑手术治疗：

正规而系统的非手术治疗3—6个月无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作而且症状严重，影响正常生活或工作者；

由于神经根受到压迫刺激导致所支配的肌肉进行性萎缩者；

有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

(3)脊髓型颈椎病需要手术的情况：由于绝大部分脊髓型颈椎病患者保守治疗不能有效缓解症状，有一部分病人由于自己不愿手术而采用保守治疗的方法，其中绝大多数在保守治疗期间症状加重或出现不可逆性四肢瘫痪。因此，从原则上来讲，脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证的话，应尽早手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以适当采取一些非手术治疗，并定期随诊，若治疗无效或症状加重则应尽快手术治疗。

(4)椎动脉型颈椎病需要手术的情况：绝大多数的椎动脉型颈椎病应当首选非手术的保守疗法，同时具有下列情况者可考虑手术。

颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者。

经颈椎椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影，证实了椎动脉型颈椎病的诊断，保守治疗，效果不明显者。

(5)交感型颈椎病需要手术的情况：交感型颈椎病，绝大多数保守治疗可以有良好的效果。仅仅在症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效，经颈交感神经封闭或颈椎高位硬膜外封闭试验证实症状有明显减轻，且证实为节段性不稳定或椎间盘膨出者可考虑手术。但由于交感型颈椎病与神经官能症、更年期综合征等难以鉴别，某些病人甚至可能并发有精神心理因素而使症状夸大，因此，手术指征应从严掌握，手术治疗应当非常慎重。

(6)其他型的手术治疗：其他型颈椎病，如因椎体前缘突出的骨赘向前方压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，可以手术将椎体前缘突出的骨赘切除，从而解除对食管的压迫。

哪些情况下不能接受手术治疗

颈椎病手术的禁忌证首先与一般外科手术的禁忌证相同，即年迈体弱、有严重的心脏血管、肝脏、肾脏等内脏疾病而不能耐受手术治疗者，全身或局部有感染灶存在等。

另外，病人有严重的神经官能症，由于可能具有精神和心理因素，可能会夸大症状，也应列为手术的相对禁忌证。交感型颈椎病由于与神经官能症及更年期综合征难以鉴别，手术应极其慎重。

对于脊髓型颈椎病患者，如病人有严重广泛的四肢肌肉萎缩，或有完全性脊髓功能障碍者；或者因脊髓长期受压，核磁共振上出现脊髓空洞及软化灶，估计术后疗效不佳者，也应列为相对的手术禁忌证，不能手术。

颈椎病的手术方式及麻醉问题

根据颈椎病病变的部位、范围、程度的不同，手术方式也有区别。手术方式很多，不同手术方式各有其适应证。原则上应以达到减压与稳定为目标，对于不同病例可针对其具体情况，选择损伤少、操作简便的术式。手术方式大致可归纳为两大类，每一类都各有几种不同的术式：一类是从颈椎前方进行手术，简称颈前路手术。此类手术常常要从人体其他部位(如髂骨)另取少量骨组织，植于颈椎间盘切除减压的地方；另一类是从颈椎后方做，将颈椎椎管扩大，简称颈后路手术。患者究竟需要进行哪种手术，医生会根据病情作出适当的选择的。

(1)颈椎前路手术：颈椎前路手术的目的有两个，一是通过切除椎体后缘及钩椎关节增生的骨刺、切除突出的椎间盘，直接解除对神经根、脊髓及椎动脉的压迫；二是通过椎体间植骨，使椎体间融合，达到稳定颈椎，消除对脊髓、神经根、交感神经及椎动脉的动态性刺激。

手术方式主要是椎间盘切除、椎体后缘骨刺的切除，有时还可以切除增生的钩椎关节，另外还必须在椎体间植骨(图17)。椎体间所植入的骨块一般从髂骨取得，需要另外在一侧髂部切口，取出一小块髂骨移植于颈椎椎体之间。另外，还可以切除一个椎体的大部分以及上下的椎间盘和上下的椎体后缘骨刺，这种手术可以从前方切除孤立的后纵韧带骨化块对脊髓的压迫，椎体次全切除后所移植的髂骨块也要大一些。这种手术被称为椎体次全切除大块植骨术，对手术技术的要

求也更高一些。

手术切除范围可根据临床症状及体征所提示的神经根损害的节段，X线片显示的退变及不稳定节段，以及核磁共振或CTM显示的椎间盘突出和脊髓神经根受到压迫的节段来决定。

如果病人有明显的颈椎节段性不稳定，或者做了椎体次全切除、椎体间大块植骨术后，颈椎稳定性破坏较多者，根据情况，医生可以选用适当的内固定方法， 以达到稳定颈椎的目的，有利于病人早期下地活动。如果采用不锈钢制成的颈椎内固定物，病人手术后不能接受核磁共振检查。因为颈椎内固定手术，诸如内固定物松动、术中椎动脉损伤以及脊髓神经根损伤的并发症要高一些，所以手术对于医生的操作技术有更高的要求，需要经验更加串富的医生才能完成。目前纯钛或者钛合金制成的颈椎前路带锁钛板内固定物，使病人手术后仍然能够接受核磁共振检查，可以观察脊髓神经根减压的情况；而且钛金属与人体的生物相容性比不锈钢要更好一些。但纯钛或者钛合金制成的内固定物价格昂贵，有些病人承受起来有一定的困难，但目前在临床中已开始使用。

髂骨取骨时，医生用骨刀(类似于木匠的凿子)，在锤子的敲击下凿取一小块髂骨，然后再将这块取下的髂骨，在锤子的敲击下嵌入需要植骨融合的椎体之 间。因此，在手术中病人不时地可以听见锤子敲击金属的“叮叮当当”的声音，有时可能引起病人的紧张不安，这是手术中必不可少的正常步骤，病人不必为此而感到害怕。

颈椎前路手术取自体髂骨，需要另开一个手术切口，从而增加手术的痛苦和手术中的损伤，同时也增加手术后感染等并发症。近年来发展了异体骨及人工骨 植入的方法，代替自体髂骨取骨的手术，优点是减少了一个手术，免除了上述自体髂骨取骨手术潜在的并发症，缺点是植骨融合率低于自体髂骨植骨，而且异体骨植入后还有增加感染其他疾病的危险，目前尚未广泛使用。

现在的颈椎前路手术，一般出血较少，多数病人不必输血。

颈椎前路手术的手术指征为：

没有椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病，而且颈间盘突出，椎体后缘骨刺形成，对脊髓造成单节段或二节段压迫者；

其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。

(2)颈椎后路手术：颈椎后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时椎管开大后，拓宽了脊髓所在的空间，使受到压迫的脊髓可以向后方退让，间接地解除了来自脊髓前方的因素对脊髓的压迫；也可直接解除脊髓后方黄韧带肥厚对脊髓造成的压迫。颈椎后路手术的范围，应当根据X线片显示的椎管狭窄的节段，临床症状及体征所提示的神经系统损害节段，以及核磁共振、CTM所显示脊髓受压的节段来确定。