我是一名哮喘患者,我上过很多地方,但是治疗效果都不理想,请问有没有好一点儿方子可以治我的病吗?

王朝干货·作者佚名  2011-12-22  
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我有十年病史,十年中我去过很多地方,但是治疗效果并不理想,我想请教一些专家或者是和我一样的哮喘患者有没有好的方法可以帮我治好我的病。

哮喘的饮食调养:

(1).饮食宜清淡忌肥腻。

(2).饮食宜温热忌过冷过热。

(3).饮食宜少量多餐细嚼慢咽不宜过饱 。

(4).饮食忌过咸过甜。

(5).不喝冷饮及人工配制的含气饮料。

(6).避免吃刺激性食物和产气食物 。

(7).禁忌吸烟喝酒。

根据世界气喘诊治指引的定义,气喘不论其严重度,是一种呼吸道 慢性炎性反应的疾病,呼吸道的炎性反应和呼吸道过度敏感反应、呼 吸道气流阻滞、呼吸道症状都有关联,而且导致四种型态的气流阻滞 ,分别是急性支气管收缩、气道壁水肿、慢性痰块形成以及气道壁变 形。 临床上的经验发现不少的病患对于气喘一知半解,只注意到急性期 症状的控制,而忽视了长期持续性呼吸道发炎的存在,以至于在感冒 、激烈运动、气候变化或是情绪激动时就气喘频繁发作,严重时甚至 出现呼吸衰竭猝死发作的情形。 气喘因为是慢性呼吸道炎性反应的疾病,即使临床无症状时仍然有 上皮细胞脱落、发炎细胞持续浸润于表皮下层与呼吸道平滑肌增生的 发炎现象。如果不给予积极治疗,任由呼吸道反复的发炎,长期下来 会产生呼吸道永久的变形,也就是所谓的呼吸道重塑(Airway Remo deling)。这会使得后续的治疗变的更加困难。

治疗气喘的目标包括:

1.

2.最少的 症状发生,尤其是夜间发作,毋需使用气管扩张剂控制症状。

3.维持 正常的日常活动,包括运动。

4.维持几近正常的肺功能,早晚肺功能 或尖峰吐气流速差异小于10%。

5.避开气喘用药的副作用。

6.

7.避免死亡发生。

8.希望能停止使用药物。

为达 到这些目标,则有赖完整性的治疗包括适当的药物治疗与完整的卫教 。 一次的气喘急性发作往往需要二至三个月的治疗才能改善呼吸道细 胞的完整性。 因此气喘一旦不稳定,至少需三个月才能改变药物治疗 的剂量或种类,而所需的治疗时间往往至少需要十二个月。因此不论 是新诊断或是最近不稳定的病患应完成四阶段的照护,每个阶段至少 三个月,包括改善气喘症状、恢复肺功能到正常值或最佳值、降低药 物至最少及自我调控四个阶段。 此外,透过病患卫教,提供相关信息和训练使病患与家属能掌控气 喘并依据药物治疗计划自行调整治疗的方式。

支气管哮喘的治疗

治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。根据病情,因人而异,采取综合措施。

一、消除病因

应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

二、控制急性发作

哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。(一)拟肾上腺素药物 β 肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管舒张作用。该类药物主要通过兴奋 β受体,激发腺苷酸环化酶,增加cAMP的合成,提高细胞内cAMP的浓度,舒张支气管平滑肌,稳定肥大细胞膜。后一种作用较色苷酸二钠强。对IA R疗效显著,而对LAR无效。久用或用量过大,副作用严重,主张与皮质激素类合用。

此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、β1和β2受体有多种效应,目前已逐渐被β2受体兴奋剂所代替。常用的β2受体兴奋剂有沙丁胺醇(salbutamol),每次2-4mg,每日3次;或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入,每次0.1-0.2mg,每日2-3次;特布他林(terbutaline),2 .5mg,口服2-3次,氯丙那林(chlorprenaline)每次2.5-5.0mg,口服3次,或喷雾吸入,每次0.1-0.2mg;奥西那林(orciprenaline)每次10-20mg,口服3次,皮下或肌注,每次0.5-1.0mg,也可气雾吸入;丙卡特罗(procate rol)等。这些药物可在数分钟内起效,缓解症状迅速,可持续3-6h;久用可使β2受体敏感性降低,可使气道高反应性加重,可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。此外少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用,停药或坚持一段时间用药后可消失;也有耐药性产生,停药1-2 周后可恢复敏感性。近年来长效β2兴奋剂问世,如volmax、broxaterol口服,formaterol、salmoterol吸入,这些制剂效力可维持12h以上,对夜间发作者较为适用,且不引起BHR的加重,同时可抑制组胺等的释放,故有一定的抗炎作用。

(二)茶碱(黄嘌呤)类药物 传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶(PDE),减少cAMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度,故难以完全按此机制进行解释。研究表明,茶碱有抗炎作用,能稳定和抑制肥大细胞,嗜酸粒细胞,中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。不仅以IAP有效对LAR保护作用更强。茶碱的临床疗效与血药浓度有关,最佳治疗血浆茶碱浓度为10-20mg/L,但当大于25mg/L时即可能产生毒性反应。血浆茶碱的半衰期个体差异很大,心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁时可延长茶碱的半衰期,故应提供监测血浆或唾液茶碱浓度,及时调整茶碱的用量。若不能作血药浓度监测,用药前要了解最近有无应用茶碱类的药物史。氨茶碱临床常用口服量为0. 1g,每日3次,多数人达不到有效血浆浓度。0.25g加于10%葡萄糖20-40m l静脉缓慢注射,如果过快或浓度过大可造成严重心律失常,甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过0.75g为宜。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为12h左右,可延长药效时间,每12h服药一片常能维持理想的血药浓度。

(三)抗胆碱能类药物 常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等,可以减少cGMP浓度,使生物活性物质释放减少,有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均可有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出,尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用,异丙托溴铵吸入一次20-40ug,每日3-4次,见效快,可维持4 -6h。偶有口干的副作用。

(四)钙拮抗剂 地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞,以缓解支气管收缩,对运动性哮喘有较好效果。

(五)肾上腺糖皮质激素(简称激素) 哮喘(特别是LAP)反复发作与气道炎症反应有关,而气道炎症又使气道反应性增高。激素可以预防和抑制炎症反应,降低气道反应性和抑制LAP。并能抑制磷酸脂酶A2,阻止 LTS、PGS、TX和PAF的合成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加β 受体和PGE受体的数量;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白和胶原酶的分泌;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧张度,从而减少渗出和炎症细胞的浸润等。激素治疗哮喘的作用诸多,是目前最有效的药物,但由于长期使用副作用较多,故不可滥用。一般用于哮喘急性严重发作或持续状态;经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活;哮喘患者需手术时,估计可能有肾上腺皮质功能不足者。危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松100-200mg,然后用100-200mg或地塞米松10-20mg加入500ml液体中静脉滴注。每日用量视病情而定,一般可重复2-4次。如果口服泼尼松,可每天早晨顿服30-40mg。用药时间超过 5天以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如二丙酸培氯米松(beclometh asone dipropionate)气雾剂或干粉吸入,每次50-200ug,每日3-4次,可预防复发,巩固疗效。

(六)色甘酸二钠(disodium cromoglycate) 有稳定肥大细胞膜,阻止其脱颗粒和释放介质;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支;降低气道高反应性。对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用。此药每一胶囊含20mg,放入一特制喷雾器内吸入,每日3-4次。

(七)酮替芬(ketotifen) 能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质,对抗组胺,乙酰甲胆碱、激肽、5-HT、 PAF和慢反应物质的致痉作用,降低气道高反应性,增强β受体激动剂舒张气道的作用,预防和逆转β受体,激动剂的快速耐受性,对LAP和IAR均有效。本品在发作期前2周服用,每日2次,每次1-2mg,口服6周如无效可停用。主要副作用是嗜睡、倦怠。三、促进排痰

痰液阻塞气道,增加气道阻力,加重缺氧,使炎性介质产生增加,进一步使气道痉挛,因此排痰,属重要治疗措施之一。

(一)祛痰剂 溴已新8-16mg,日服3次,或氯化铵合剂10ml,日服 3次。

(二)气雾吸入 湿化气道,稀释痰液,以利排痰。可选用溴已新4 mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g,或5%碳酸氢钠等雾化吸入。

(三)机械性排痰 在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

(四)积极控制感染 感染可诱发哮喘,哮喘也可继发感染。经过上述处理哮喘未缓解者,常需选用抗生素,根据药敏选用或者经验用药。

四、重度哮喘的处理病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

(一)补液 根据失水及心脏情况,静脉给予等渗液体,每日用量2 500-3000ml,纠正失水,使痰液稀薄。

(二)糖皮质激素 适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注,每日用量300-600mg,个别可用100 0mg,或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注,每日量40-80mg。

(三)氨茶碱静脉注射或静脉滴注 如果病人8-12h内未用过茶碱类药,可用氨茶碱0.25g,生理盐水40ml静脉缓慢注射,15min以上注射完毕。1-2h后仍不缓解,可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注,或作血浆茶碱浓度监测,调整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者,则按维持量静脉滴注。

(四)β2受体兴奋剂雾化吸入。或用H1受体拮抗剂(如异丙嗪),或用抗胆碱药(如山莨菪碱)。

(五)抗生素 患者多伴有呼吸道感染,应选用抗生素。

(六)纠正酸中毒 因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射,常用量可用下列公式预计。所需5 %碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)一测定BE(mmol/L)]×体重(kg )×0.4式中正常BE一般以-3mmol/L计。

(七)氧疗 一般给予鼻导管吸氧,如果严重缺氧,而PaO2<35mmH g则应面罩或鼻罩给氧,使PaO2>60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为,全身情况进行性恶化,神志改变,意识模糊,PaO2<7.89kPa(60mmHg),PaCO2>6.67kPa(50mmHg)。

(八)注意纠正电解质紊乱 部分病人可因反复应用β2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠,不利呼吸肌发挥正常功能,必须及时补充。

五、缓解期治疗

目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

(一)脱敏疗法 针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作,一般用1:5000、1∶1000、1∶100等几种浓度,剂量从低浓度0.05-0.1ml开始皮内注射,每周1-2次,每周增加0.1ml至0.5ml后,增加一个浓度注射,15周为一疗程。连续1-2疗程,连续数年。但要注意制剂的标准化和可能出现的严重全身过敏反应和哮喘的严重发作。

(二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑(astemizole )、特非那定(terfenadine)、曲尼斯特(tranilast)等均属H1受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

(三)增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

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吸氧对哮喘病有很好的治疗:哮喘病是由于支气管年痉挛等情况而使肺泡与外界的换气功能减弱而引起的,吸氧可提高肺泡内的氧浓度,有助哮喘的缓解。

家庭氧疗注意事项

1、合理选择吸氧时间:对部分平时无或仅有轻度低氧血症的病人,以及进行氧保健的人,每次吸氧时间为30—60分钟为宜,每天吸氧为2—3次,可适当根据身体情况增加吸氧次数。对严重慢性支气管炎、肺气肿,伴明显肺功能异常、氧分压持续低于60毫米汞柱的病人,每日应给予15小时以上的氧疗。 2、注意控制氧气流量:一人吸氧时为1~2升/分钟,二人同时吸氧时为3升/分钟。因为有些疾病必须低流量吸氧,并且氧流量过大易造成鼻粘膜干燥,引起鼻腔不适。 3、注意氧气的湿化:制氧机制氧通过压缩机工作,其制出的氧气是干燥、热的气体,必须通过湿化瓶湿化、冷却气体,以保护鼻粘膜。

4、鼻导管、鼻塞、湿化瓶等应定期用冷盐水、酒精等进行消毒。

哮喘管理新高度:力求达到哮喘完全控制

全球哮喘防治创议(GINA)执行委员会主席 Tim Clark教授

21世纪用于哮喘控制的治疗方法已经发生了革命性变化,作为哮喘患者最常就诊的基层医疗机构的医师对此了解有多少呢?

编者按哮喘是全球最常见的慢性疾病之一。最近几十年,在全世界范围内,无论是儿童还是成人,哮喘的发病率和死亡率均在不断上升。在中国,随着城市化的发展,哮喘将越来越成为一个严重问题。在全球哮喘防治创议指南(GINA)推行已近10年的今天,达到GINA指南哮喘控制目标的患者仅有5%1。最新由GINA委员会出版的“全球哮喘负担”报告中的数据显示2,中国哮喘死亡率一直居高不下,达36.7例死亡/10万哮喘患者,为全世界之首。随着GINA阶梯治疗方案的不断推广,很多呼吸专科医师已经逐步熟练掌握这种方法,使其诊治病人从哮喘治疗巨大进步中不断获益。但是,作为哮喘患者最常就诊的基层医疗机构医师,如何在临床实践中推广应用哮喘研究的最新成果,使那些尚未受益的病人也同样受益呢?也许,最为重要的是,更新哮喘控制观念:哮喘控制不只是控制症状,达到对疾病的完全控制才是治疗的真正目标。

多数人都认为“达到哮喘控制”是正确的目标,但不同的人对哮喘控制的理解各不相同。多年以来,哮喘治疗疗效都以单项疗效指标作为评估标准,例如哮喘症状、肺功能、哮喘加重率、炎症标志物,以及是否需要使用救急药物等。在医院里,医师在治疗哮喘时根据病人的病情严重程度进行对症治疗。

但越来越多的证据表明,所有这些评估指标在单独使用时,都不能明确显示哮喘疾病的控制情况。在评估治疗是否适度以及疾病是否得到良好控制方面,病人的判断并不比医师更好。近期的调查显示,在持续存在严重哮喘症状的病人中,三分之一到半数的病人误认为他们的哮喘得到了控制1,3。很明显,多数病人对哮喘控制能够和应该达到水平的期望值都过低。

为什么对达到哮喘疾病控制如此难以把握呢?为什么哮喘仍然对病人的日常生活有那么严重的影响,以至于相当多的病人因为哮喘而需要住院或急诊治疗呢?哮喘病人和哮喘治疗医师如今是否已经把达到哮喘完全控制作为现实的追求目标?

GINA确定了哮喘控制目标

1995年版的全球哮喘防治创议(GINA)指南就已经指出:“哮喘治疗的目标应当是达到对疾病的控制”,他们确定了一些指标组合,通过这些指标可评估哮喘是否得到控制4:

◆最少的(理想,无)哮喘症状,包括夜间症状;

◆最少的(不常有的)哮喘发作(加重);

◆无急诊就医;

◆最少(或无)需用救急缓解用短效 β2激动剂;

◆无活动受限,包括运动;

◆PEF变异率<20%;

◆(接近)正常PEF;

◆最少的(或无)药物副作用。

GINA建议哮喘治疗用药应当根据疾病严重程度而逐渐加量,直至达到哮喘控制的目标。但是,我们在日常临床治疗哮喘病人时是否遵循了GINA的推荐,采取了相应的治疗手段,达到了GINA的目标?

哮喘疾病的控制:当前状况如何?

对上面这个问题的答案令人失望。在过去的几年中,全球范围内进行的一系列调查,研究了目前的哮喘控制水平。3个大洲16个国家的8500多例哮喘病人参加了调查,包括美国、中国、法国、瑞典、意大和马来西亚等国家。

调查结果表明1,3,5,无论是世界的哪个地方,目前情况都相似:症状未得到控制;日常活动受到限制;非预约就诊或急诊就诊率高(图1)。能够控制哮喘病因即慢性气道炎症的吸入性皮质激素的使用率非常低:美国为35%,欧洲为41%,亚太地区低于15%。在中国,仅有6%的哮喘患者使用吸入性皮质激素治疗哮喘3,6。这才是导致目前哮喘控制情况普遍不佳的真正原因。

由于哮喘得不到很好的控制,哮喘病人的日常工作及生活受到了严重影响1,6(图2)。

总体上,达到GINA指南哮喘控制目标的病人不足5%1。

芬兰的成功经验

然而,也有成功的例子。例如,在芬兰,1994年开始了一个为期10年的计划,目前已经持续稳定地降低了哮喘的发病率7,降低的幅度有显著意义。

从1994年到2000年,芬兰使用哮喘药物的人数增加了42%,单用吸入性激素或联用长效β2激动剂的病人数增加了75%。

药物治疗的改进使芬兰哮喘病人住院的天数减少了35%,每例病人治疗哮喘的总费用降低了10%~20%。

既然芬兰可以取得这样的进步,那么我们是否也可以达到对病人和医务人员来说都有显著意义的哮喘控制水平?通过采纳合理的治疗策略,我们是否也能获得更好的结果呢?

是改变哮喘治疗模式的时候了

获得哮喘的最佳控制(GOAL)研究为这些问题提供了答案。GOAL研究是一项为期12个月,分层、随机、双盲、平行对照的研究。该研究的目的是确定能够达到GINA/NIH指南定义的哮喘控制标准的哮喘病人比例(图3)。

力求达到“哮喘完全控制”,并且确定达到哮喘完全控制的最佳方法。可以预见,透过GOAL研究的结果,能提高我们对不同哮喘严重程度病人的治疗标准和期望值。

如果把达到哮喘疾病控制作为治疗的基准点,而不是以疾病严重程度作为基准点,将有助于我们简化对哮喘病人的评估、治疗和监测。这对日常工作及生活受到哮喘严重影响的病人具有非凡的意义。

GOAL研究:哮喘研究史上的里程碑

在2000年,开始了一项大规模的研究,即获得哮喘的最佳控制(GOAL),这项研究的目的是检验GINA/NIH指南的哮喘控制目标是否能够达到。全球6个大洲44个国家326个中心的研究者筛查了哮喘病人,并根据前6个月中使用吸入皮质激素的情况将病人分为3层:

◆第1层:未使用皮质激素

◆第2层:使用≤500 μg倍氯米松或等效剂量的皮质激素

◆第3层:使用>500 μg~≤1000 μg倍氯米松或等效剂量的皮质激素

对于每层病人,主要研究目的是:确定达到“哮喘良好控制”病人的比例。哮喘良好控制是一个根据GINA/NIH哮喘治疗目标确定的评估哮喘控制的复合指标。比较了病人使用舒利迭(沙美特罗+氟替卡松)治疗与单用氟替卡松(FP)治疗时达到哮喘良好控制的比例(图3)。

次要研究目的是:确认首次达到“哮喘良好控制”时病人使用的吸入激素剂量。比较了使用舒利迭与单用氟替卡松病人的吸入激素用量,确定每组病人达到 “哮喘良好控制”的时间。

该研究的目的还包括:

◆用舒利迭治疗与单用氟替卡松治疗的病人相比,达到 “哮喘完全控制”的病人比例;

◆用舒利迭治疗与单用氟替卡松治疗的病人相比,首次达到“哮喘完全控制”时病人使用吸入激素的剂量;

◆用舒利迭治疗与单用氟替卡松治疗的病人相比,力求达到哮喘完全控制对其他重要指标的影响,例如哮喘加重发生率和病人生活质量等;

◆使用(AQLQ)问卷评估生活质量。

图3概括总结了基于GINA/NIH指南哮喘控制目标的 “哮喘良好控制”和“哮喘全面控制”的定义。

在为期4周的入组筛选期,病人仍使用他们原有治疗药物,这4周中每周评估1次哮喘控制情况。如果在筛选期的4周时间里,至少有2周没有达到“哮喘良好控制”,则这些病人符合研究纳入标准,并被随机分组。研究设计方案见图4和图5。

在第1阶段,符合第1层和第2层条件的病人被随机分组,分别接受舒利迭50/100或FP 100治疗,每日2次,疗程12周。在这一治疗阶段的最后8周,评估病人的哮喘控制情况,如果他们没有达到“哮喘完全控制”,治疗药物剂量增加到舒利迭50/250 bid或FP 250 bid,再治疗12周。同样,最后8周评估哮喘控制情况,如果仍没有达到“哮喘完全控制”,则用药剂量再加大到最大剂量:舒利迭50/500 bid或FP 500 bid,这是本研究中使用的最大药物剂量。

一旦病人达到“哮喘完全控制”或达到了研究中药物的最大使用剂量,病人就被转入研究的第2阶段,在这一阶段中,病人继续维持原有治疗剂量,直到52周研究结束。

第3层病人的治疗时间过程与上述相似,但他们开始就用舒利迭50/250 bid或FP 250 bid治疗。根据哮喘控制的情况,只作一次治疗剂量调整,升级到舒利迭50/500 bid或FP 500 bid。

第2阶段结束时,重新评估在第1阶段时没有达到“哮喘完全控制”病人的控制情况。如果仍然没有达到“哮喘完全控制”,同这些病人将继续留在研究中,接受附加4周的开放治疗。这一治疗期间,无论随机分在哪个组的病人都转用舒利迭50/500治疗4周,并合用10天的口服泼尼松(0.5 mg/kg,不超过60 mg/kg)。这一阶段研究的目的是评估病人所能够达到的最好哮喘控制水平。

GOAL研究中,共有3421例哮喘病人被随机分组接受治疗,各层人数和地理分布比较均衡。入组的病人都是没有达到GINA哮喘控制目标的,原因有很多,最常见的是使用了救急用药物治疗如短效β2激动剂,许多病人因为多个指标而未能达到控制目标。但在按照GINA定义哮喘控制标准被认为没有达到哮喘控制的病人中,如果仅按单一的指标去评估,则将有超过1/4(28%)的病人被不正确地评估为达到了哮喘控制8。

哮喘管理新高度:

力求达到哮喘完全控制 指南定义的哮喘控制水平能够达到吗?

获得哮喘最佳控制(GOAL)研究组 GINA科学委员会主席 Eric D. Bateman等

(上接4月29日25版)

GOAL研究主要结果

一、指南定义的哮喘控制目标是可以达到的。

在GOAL研究中,使用的主要和次要研究终点是一个源于GINA指南定义的哮喘控制目标(见表1)的复合哮喘评估标准,比GINA指南定义的哮喘控制目标更为严格,这是在以前任何一项哮喘临床研究中从未用过的评估标准。

1.达到人数:GOAL研究结果显示,对于所有分层病人,在研究的第I阶段末达到哮喘良好控制和完全控制的病人的比例,沙美特罗/氟替卡松组均显著高于单用吸入激素氟替卡松组。

哮喘良好控制:

在第1层,沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组达到哮喘良好控制的比例分别为71%和65%优势比(OR)为1.32,95%CI为1.01~1.73,P=0.039

在第2层分别为69%和52%OR为2.13,95% CI为1.65~2.74;P< 0.001

在第3层分别为51%和33% OR为 2.25,95% CI为1.75~2.90,P< 0.001。

哮喘完全控制见图1:

在第1层,沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组达到哮喘完全控制的病人分别为42%和31% OR为1.71;95% CI为1.30~2.24,P <0.001;

第2层分别为32%和20%(OR为2.07,95% CI为1.56~2.76;P<0.001;

第3层分别为19%和8%OR为2.90,95% CI为 1.98~4.26;P< 0.001。

2.激素使用剂量:在每一分层,沙美特罗/氟替卡松组病人在吸入相同或更低剂量糖皮质激素的情况下,都较单用吸入激素有更大比例的病人达到了控制。如每日两次使用最低激素剂量的沙美特罗/氟替卡松50/100 μg与使用高达250 μg氟替卡松单一激素治疗相比,达到控制的病人数相似图1,而激素使用剂量减少了60%。

3.达到时间:达到第一个良好控制周或完全控制周的时间(第5周到第12周哮喘控制评估期),沙美特罗/氟替卡松组比单一吸入激素氟替卡松组达到控制的时间明显要快(所有分层P<0.002)。对第2层,50%病人达到第一个良好控制周的时间分别为:2周和7周。50%病人达到第一个完全控制周的时间分别为:21周和45周。

4.附加4周开放治疗期,强化治疗(口服糖皮质激素与大剂量沙美特罗/氟替卡松联合)效果:在第I阶段未达到哮喘完全控制的病人,在第II阶段末(44~52周)进行重新评估。此时仍未达到哮喘完全控制的病人,进入4周开放治疗期,在此期间,所有病人,无论开始时随机情况如何,都给予口服泼尼松龙(0.5 mg/kg,最大剂量60 mg/天,共10天)及沙美特罗/氟替卡松50/500 μg,每日两次治疗4周。沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组各层均有一些病人达到良好甚至是完全控制。但增加的病人百分比有限,而且沙美特罗/氟替卡松组要低于单用吸入激素组,如第2层,4%和9%。显示沙美特罗/氟替卡松联合治疗,比单用吸入激素治疗更为高效,可以使病人得到接近最大的益处。

二、持续的治疗可达到并维持指南定义的哮喘控制水平,可以极大改善传统的哮喘疗效指标。

1.在维持治疗期(第II阶段),沙美特罗/氟替卡松组较单用吸入激素组有更多的病人达到哮喘良好控制和完全控制,且具有显著差异:

达到哮喘良好控制病人的累计比例(在第II阶段结束时):

在第1层,沙美特罗/氟替卡松组为78%,氟替卡松组为70% P<0.003;

在第2层,分别为75%和60%P<0.001;

在第3层,分别为62%和47%P< 0.001。

达到哮喘完全控制的结果(在第II阶段结束时):

在第1层,沙美特罗/氟替卡松组为50%,氟替卡松组为40% P<0.001;

在第2层,分别为44%和28%P< 0.001;

在第3层,分别为29%和16%P< 0.001。

2.大多数在第I阶段达到控制的病人至第II阶段结束时仍然能维持哮喘良好/完全控制:

所有分层病人,沙美特罗/氟替卡松组77%~83%的病人及氟替卡松组75%~77%的病人,在第II阶段仍然维持良好控制,维持哮喘完全控制的比例分别为69%~70%和62%~74%。

3.持续治疗对传统的哮喘疗效指标的影响:

对急性加重的影响

需要口服糖皮质激素和(或)住院或急诊治疗的平均年哮喘加重率在两个治疗组均降低,但是每一分层中沙美特罗/氟替卡松组的降低较单用吸入激素(氟替卡松)组更为显著P≤0.009 图2A。研究还发现,通过维持治疗期(第II阶段)的持续治疗,两组的平均年哮喘加重率进一步降低,如第2层病人,其中沙美特罗/氟替卡松组降低到0.08平均哮喘加重率/病人/年 事实上消除了哮喘加重的发生图2B。

对生活质量的影响

在本研究期间,两组病人的总体AQLQ评分均得到改善,在52周时,第2层和第3层沙美特罗/氟替卡松组的改善具有统计学显著意义。达到接近最高平均AQLQ总评分(≥6)的病人比例,如第2层病人,两组分别高达至64%和53%。

对FEV1值的影响

沙美特罗/氟替卡松组更为显著地升高病人清晨用支气管扩张剂前平均FEV1值。在第I阶段达到哮喘完全控制和良好控制的病人,至第II阶段终点,FEV1占预计值百分比分别达到94%和87%;与之相对,那些未达到良好控制的病人,FEV1占预计值百分比为82%。

持续治疗引起的不良事件和对尿皮质醇的影响

沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组严重不良事件发生率分别为4%和3%,最常见的严重不良事件(不一定与治疗有关)为哮喘、肺炎,发生率均<1%;最常见的不良事件为鼻咽炎、上呼吸道感染、鼻窦炎和流感。总的与药物相关的不良事件发生率两组均为10%。最常见的药物相关不良事件包括口腔念珠菌感染、声嘶、咽喉痛。有皮质醇检测数据的亚组病人中(194例),在基线和52周这两个时间点时皮质醇/肌酐比率的几何平均值 nmol/mmol,沙美特罗/氟替卡松组102例为3.74和3.04,氟替卡松组92例为3.92和2.85。在52周时两组间无统计学显著差异(P=0.318;95% CI为0.92~1.31)。对于那些接受了最大剂量糖皮质激素治疗500 μg,每日两次的病人,沙美特罗/氟替卡松组病人82例的几何平均值分别是3.76 和2.90,氟替卡松组病人84例分别是3.82和2.73。研究结束时,大多数病人92%在52周时数据正常或偏高。

由于本研究样本量很大,入选病人的年龄、地理分布、种族和基线治疗的范围都很广,而且两个治疗组在盲期的顺应性均为89%(使用≥80%研究药物的病人比例,通过药物吸入装置准纳器上计数器数据来评估),因此更有力地支持了将本研究的发现应用于日常的哮喘病人管理。

小 结

获得哮喘最佳控制(GOAL)研究表明:

●采用沙美特罗/氟替卡松复方制剂,大多数未达到哮喘控制的病人能够达到指南定义的哮喘控制。

●无论先前使用的吸入糖皮质激素剂量如何,对于未达到控制的哮喘病人,都应该推荐沙美特罗/氟替卡松复方制剂。

●与单用吸入激素氟替卡松治疗相比,沙美特罗/氟替卡松使更多的病人、以更快的速度和更低的吸入糖皮质激素剂量,达到持续的哮喘控制。使大多数病人事实上消除了哮喘加重,获得接近正常的生活质量。

●即使那些没有达到这样高水平控制的病人,也可得到明显益处。

(GOAL研究全文已在今年10月15日发表于Am J Respir Crit Care Med 2004,170:836-844)

表1 GINA/NIH定义的哮喘控制目标

GINA/NIH目标 完全控制 良好控制

每周,以下所有指标 每周,≥2项

日间症状 最少(理想是无) 无 ≤2天症状评分>1

急救β2受体激动剂使用 最少(理想是无) 无 使用≤2天和≤4次/周

晨间PEF 接近正常 ≥80%预计值,每天 ≥80%预计值,每天

及以下所有指标

夜间憋醒 最少(理想是无) 无 无

急性加重 最少(很少有) 无 无

急诊就医 无 无 无

治疗相关不良事件 很少 没有因为发生不良事件而改变哮喘用药没有因为发生不良事件而改变哮喘用药

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