专家谈儿童心律失常的治疗
学生放假了，清华大学第一附属医院心脏中心小儿心内科的医生护士们忙得不可开交，病房里可谓是人满为患。来自全国各地的心脏病儿童的家长都借假期带着孩子出来就诊，该院小儿心内科每天都要进行五、六台甚至七台手术，病人排队预约住院已经排到一个月以后。
为了让家长了解小儿心脏病有哪些表现？如何了解孩子的病情？该院心脏中心小儿内科李小梅教授做一些简单介绍，使患儿得到更好、及时、有效的治疗。
一、儿童患什么样的心律失常需要治疗
家长带孩子来看病，经常的主诉是“心跳快”，“心动过速”，“心律不齐”，“心悸”。家长的疑问是：以上这些是病吗？严重吗？需要治疗吗？
其实，同样的主诉，病情却大相径庭。有些可能是正常现象，如窦性心律不齐；而有些则需积极治疗，否则可能导致心功能不全甚至危及生命。
正常心率还是心律失常？
首先我们需要判断孩子的症状或检查是属正常范畴还是心律失常，可通过心前区的触摸或听诊了解心率的变化，从而掌握第一手材料。体表心电图和24小时动态心电图检查进一步明确诊断。
在临床上，小儿家长甚至有些医生，可能会遇到以下几个误区：
（1）
仅凭一次听诊或心电图即诊断“心动过缓”或“心动过速”。常有家长咨询，主诉很简单：“我孩子心动过速”。当问及心跳多快时，经常的回答是“一百多次”。而医生诊断过程却并不那么简单。与成人不同，孩子年龄越小心跳较成人越快，因此心率正常范围随年龄组而不同。其次，影响心率的因素很多，心率会在一定范围内波动。同样的心率，在同样的年龄，我们很难简单地评判它是正常亦或异常。通常，我们需要结合心电图图形是否正常，特别重要的是24小时动态心电图检查了解全天心率波动范围来综合评价。
（2）
听诊“心律不齐”。有时体检或就医时被告之“心律不齐”，家长经常很紧张。心律不齐只是个泛泛的名词，它包含了更多具体的诊断，如可能与呼吸有关的窦性心律不齐是正常生理现象。其他常见的有早搏、房室传导阻滞等，仅凭听诊有时较难鉴别，需进一步做心电图检查。
（3） 阵发性心动过速，发病间期听诊或心电图检查正常。对阵发性发作的心动过速，如常见的阵发性室上性心动过速，发作时心率非常快，可达160～300次/分，持续时间长短不一，有的患儿可能仅持续数分钟，体表心电图甚至24小时动态心电图检查都难以捕获。这类患儿家长发病时不能慌张，仔细观察孩子的表现，测量发病时的心率，可为医生提供可靠的第一手材料和诊断依据。
二、心律失常是否需要治疗？选择什么方法治疗？
1.窦性心动过速
窦性心动过速通常是生理性的，不需治疗，但需除外做为某些疾病的伴随症状，如甲状腺机能亢进、心肌炎等。
2.阵发性室上性心动过速
这是一组疾病的诊断。包括预激综合征、房室结折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动，以及在小儿少见的心房纤颤。多数情况下，医生可通过心电图做出诊断。
3.房性心动过速（房速）
小儿房速不少见，约占室上性心动过速的6%～10%，从新生儿，甚至胎儿期直至年长儿都可以发病。轻症者房速短阵发作，重者可持续数年发作不间断，引起心脏扩大、心功能不全。对小儿房速首选抗心律失常药物治疗。部分患儿经抗心律失常药物治疗可痊愈，但有约40%的房速患儿治疗困难，各种抗心律失常药物治疗无效，可考虑选择射频消融治疗。小儿房速射频消融成功率约60～90%，成功率的高低与房速的起源位置有关。我们也遇见到一些新生儿甚至胎儿发生严重房性心律失常，诱发的原因并不清楚，经过早期、积极、足够疗程的抗心律失常药物治疗，均已恢复正常。
4.室性早搏
室性早搏是儿童期非常常见的心律失常，多数预后良好。在临床上偶发早搏的患儿多没有明显症状，常在体格检查或做心电图时才被发现。这些早搏虽然是良性的，但由于长期存在，需限制儿童的体育活动，严重影响着患儿的生活质量，并极度困扰着患儿家长。目前室性早搏没有特效治疗方法，多数早搏无需干预治疗。长期频发的早搏，如早搏>1万次/24hr或>20%，可能导致左心室扩大和心功能不全，这类病人可选择抗心律失常药物治疗或射频消融治疗。
三、射频消融治疗小儿心动过速
阵发性室上性心动过速是小儿常见的心律失常。儿童的心率随年龄的增加而减少。新生儿约140次/分，1岁时约115次/分，3-4岁时约105次/分，5-10岁时约95次/分。患病时心率可高达180～300次/
分，严重者可导致心功能不全、晕厥甚至危及生命。抗心律失常药物能够暂时抑制心动过速发作，但并非根治。但长期服用存在一定的毒性作用。近十余年来，射频导管消融用于根治阵发性室上性心动过速等小儿快速型心律失常，取得极好的疗效。由于其成功率高、创伤小及相对安全，已成为根治上述心律失常的首选方法。
李小梅教授介绍，小儿快速型心律失常的特点是：心跳突然加速，心率高达每分钟200～300次。如果反复发作，长时间会造成心脏扩大，心功能下降，除射频消融术外，无其它根治方法。尽管近年来我国对快速型心失常的诊断和介入治疗技术发展很快，但儿科心律失常领域起步相对较晚，技术力量和专业知识水平远远落后于成人领域，因此为小儿实施射频消融术一直是心血管领域的禁区。由于小儿具有血管细、心脏小等特点，为婴幼儿实施射频消融术难度高、风险大，因此需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗；3岁～14岁是儿童射频消融术的最佳时机。手术中采用心内电生理的方法，寻找心脏异常传路径或异位起搏点的位置，用消融电极导管精细标测，确定靶点部位，放电消融。
1. 什么是射频导管消融术？
射频导管消融术是通过穿刺血管，将很细的标测电极经血管送达心脏特定部位，结合心内起搏及程序刺激，判断心内异常的电传导顺序和位置，应用消融电极导管到达相应的位置，其特殊设计的导管顶端释放的射频电流能量产生的微热，对异常传导途径或兴奋点局部产生可控损伤，从而达到治疗目的。术毕将导管撤出，大腿根部和左锁骨下仅有2～4个3毫米大小的伤口，术后第二天即可下地活动。
2. 选择射频消融手术的适当年龄？
心动过速的类型和位置不同，选择手术的年龄则不相同。同时，选择手术的年龄也与手术医师的经验密切相关，有经验的儿科手术医师可酌情将手术年龄适当放宽。通常手术年龄应>3岁，房室结双径路则最好大于5～7岁。右侧游离壁显性预激可将年龄适当放宽，当心动过速持续危及生命时，甚至可选择婴儿期手术。
3. 小儿射频消融手术有危险吗？
虽然开展小儿射频手术的心脏中心和治疗的例数远远低于成人，但其成功率和并发症与成人无异。手术风险更多的取决于异常传导途径所在位置，必要时手术医师会选择放弃手术以避免并发症发生。
4. 射频消融可治疗哪些小儿心动过速？成功率如何？
射频消融可用于根治预激综合征（成功率>96%）、房室结折返性心动过速（成功率>97%）、房性心动过速（成功率60%～90%）、心房扑动（典型房扑成功率90%～95%）、特发性室性心动过速和频发性室性期前收缩（早搏）（依异位起源位置不同成功率70%～90%）。
四、小儿心肌炎的诊治误区
目前小儿心肌炎的诊断缺乏高度敏感。临床工作中，小儿心肌炎的诊断和治疗存在一些误区，家长经常有些困惑“我的孩子是心肌炎吗？”
1. 胸闷、长出气是心肌炎的表现吗？
家长以“胸闷、长出气”为主诉带患儿来就诊并不少见。胸闷、长出气可以做为心肌炎的伴随症状。但更多见为“心因性（功能性改变）”，这类孩子常有性格偏差，如小心眼、喜生闷气、争强好胜、内向等。
2. 窦性心动过速
是否真正的窦性心动过速，不能以一次心电图片面诊断，需做24小时动态心电图检查综合评价加以明确。
3. 早搏（期前收缩）
早搏是儿科临床上最常见的心律失常，多数患儿经全面、系统检查未发现有器质性心脏病变的证据，最后诊断为单纯性早搏。在此特别强调不能仅以早搏存在做为心肌炎的诊断证据。
4. 阵发性室上性心动过速
在小儿较多见，易误诊为心肌炎。阵发性室上性心动过速多为先天心脏传导系统发育异常所致，有经验的医生可经心电图加以鉴别。部分心动过速发作后心电图ST-T波改变，心肌酶异常，不能作为诊断心肌炎的依据。
专家介绍：李小梅：清华大学第一附属医院心脏中心小儿心内科主任。自1994年1月起在全国儿科领域率先开始应用射频导管消融治疗小儿快速型心律失常，包括预激综合征、房室结折返性心动过速、房性心动过速、房扑、特发性室性心动过速和频发室性早搏，接受手术患儿最小年龄4个月。率先开展起搏治疗小儿缓慢性心律失常，成功植入心外膜电极永久性心脏起搏器患儿最小年龄为生后1个月，心内膜电极永久性心脏起搏器患儿最小年龄为生后6个月，迄今已完成近千例，成功率96%，无并发症发生。
