医院频开限额处方 病人数次就医为用光报销额度
广州医保门诊统筹实施一周 10万多参保人已选定医院 6.8万人已就医
8月1日起，医保门诊统筹政策开始实施；截至8月6日，近7万参保人已享受了426万元的记账，人均受惠62元/诊次。市民得实惠的同时，不少问题也开始浮现：部分医院频频开出限额处方；部分病人一周内数次到医院开药，要在一月之内将300元的报销额度用光……问题如何解决？新政又将走向何处？权威部门对此一一回应。
文：记者蒋悦飞、伍仞 实习生颜英 通讯员林甲松、朱艳妮
忧
医院频开限额处方
阿婆纳闷：每月可报300元为何只报33元？
家住海珠区昌岗路的郭姨今年64岁，一直在家附近一间社区卫生服务中心治疗中风的后遗症，每月中药费约450元。上周一，她到该中心办理了定点，并享受了一次门诊报销，少掏了36元药费。
可几天后郭姨复诊时却碰了钉子。“医生给我用自费的处方笺开药，说因为我超出了报销限额。他们说，医保中心每年和他们结算是一个人400元，算下来就是每人每月33元。我上次已经报销36元，超过的部分如果报销就要医院承担，所以只能自费。”郭姨说，她觉得自己“还比以前亏了”。现在退休工人的医保账户注入资金每月要划扣普通门诊统筹费37.8元，但社区医院的限额造成每月报销不能超过33元，“我相当于还亏了4.8元”。
门诊统筹政策实施，大小医院给每张处方限额已是公开的秘密。在越秀区某二甲医院，刘先生药单超过60元，硬生生被工作人员拽回去要重新开药。
医院担心：超出部分要自己垫不敢开药
门诊统筹政策明明规定每个参保人月度最高报销额度为300元/月， 为什么到了医院就不成了呢？原来医保基金中心和医院的结算是按照人头来计算的，一级医院和社区医院年度结算额度是400元/年，其他医院是600元/年。医院按照月度来计算，得出了病人月度报销限额。对此，部分医院如是辩解：“医院的结算只有个人最高限额的1/6，超出部分医院自己垫，我们怎么敢开药？”
中心回应：限额标准超出测算标准五成多
对于医院的担心，广州市劳动和社会保障局医保处并不认同。据统计，广州医保参保人平均就诊次数约为7.2次/年/人。2008年广州市三、二、一级综合医院门诊统筹金应记账金额分别为80元/诊次、63元/诊次和43元/诊次。在一般情况下，参保人选择大、小医院就医的比例约为7∶3，从而得出参保人年度实际医疗消费总额约为：
大医院：7.2次/年/人×70%×80元/诊次=403元/年/人；
小医院：7.2次/年/人×30%×43元/诊次=93元/年/人。
目前，医保经办机构与定点医疗机构年度结算额度已经超出了测算标准的五成多。
喜
买药一族回流医院
市民高兴：医院看病抵过上药店买药
医保门诊统筹的实施，正在改变不少参保人的就医习惯。“到社区医院看病、开药抵过自己到药店买药”的说法开始在一些精打细算的市民中流传开来。
市民吴小姐算了笔账：社区医院的挂号费是3元，药费可报销65%，如果社区医院和药店药品售价差不多，只要药费在5元以上，社区医院报销后的费用加上挂号费后，也会比在药店省；而到大医院看病，只要药费在十多元以上，报销的部分一般也能和挂号费“抵消”。“以前得了感冒这样的小病，我都是到药店买点银翘片，省钱省时间。现在门诊可以报销了，如果感冒了也会考虑到医院看病。”
医院欢迎：市民生病就上医院是好事
这样会否造成医疗资源的浪费呢？无论是大医院还是社区医院的医生都表示，医生一向不主张市民生病后做自己的“医生”，随便到药店买药吃，一来有可能“断错症”，买的药不合适贻误了病情，二来不正规的药店买到的药无保障。
黄埔区黄埔街港湾路社区卫生服务站的杨主任举例说，门诊可报销后，卫生站陆续接诊了好几个高血压病情较重的老人，他们之前都是为了省钱，在药店自己买某种廉价的降压药吃，“一两元就有100粒，但只对轻症高血压有效，病情重些的就一点用都没有。”所以医生们普遍认为，新政策促使老百姓在生病后到正规医院咨询、治疗，其实是好事。
中心回应：“重看病”转向“重预防”是双赢
参保者从药店走向医院的这种转变同样为医保中心所看好，但这一部分新增的门诊量不容忽视，也不在此前医保机构测算的范围之内，对于医保基金的压力有多大，还是一个未知数。
“一个新政策的实施，刚开始的确会有一些意想不到的情况出现，也是之前没有门诊统筹政策遗留下来的一些问题的集中释放，不必惊慌。”广州市劳动和社会保障局医保处有关负责人表示，就比如当初居民医保的实施，不少老病号之前没钱看病，就等着实施那一天去看病做手术，众多白内障参保人曾经一度给眼科医院造成了极大压力，“但是过了之后就正常了。”“可能从开始的一周、一个月或者三个月来看，门诊统筹的集中消费会比较突出，但是从半年，或者一年的情况看，会相对平稳。”
在他看来，“的确会有个别参保人想拼命开药，但更多参保人是宁愿不要报销也要身体健康的。何况，看病需要时间，而且是药三分毒，拿了药不吃，也会过期。”特别是成为参保病人的定点医院之后，医院为了控制成本和盈利，也会千方百计地保证定点参保人的健康，将目前的“重看病”向“重预防”转变，保证定点参保人的健康，最终造成双赢的局面。
一周账本
逾三成选点人未就医
8月1日到6日，全市已办理选点的参保人数量为104158人；就医记账结算的人次数为68338人。全市已办理记账结算的参保人所发生的门诊医疗总费用为1103万元，次均总费用为161元/诊次，基本医疗费记账总额为426万元，次均记账额62元/诊次。
医院对策
短期：限制开药天数
记者了解到，一些医院也开始采取一些积极对策来迎接新政策。比如限制开药天数：急诊不超过3天用药，慢性病不超过7天用药。老人家一般都会配合，有个别提出“给我开够300元”的，医生经解释后对此加以拒绝，病人一般也会理解。
长远：增加选点参保人
“对医院来说，最有效的措施就是增加选点参保人，提高医疗费用共济能力。”广州市劳动保障局医保处处长张学文表示，部分定点医院担心的无非是选择门诊定点的参保人大多是病人，就医次数较多，医疗消费较大。而医保机构和医院的结算方式就是一种大数法则，定点的病人越多，成分越广，风险就越小。所以应进一步鼓励和吸引健康参保人选点，最大限度地提高医疗费用的整体共济能力。
“目前，全市已办理选点的参保人数为104158人，普通门诊就医的参保人数为68338人，健康参保人选点约占34.4%，实际情况不完全是定点医院想象的那样。”张学文表示。
记者手记
运行顺畅尚需合力
从无到有，医保门诊统筹给众多参保者带来福音的同时，正在悄悄地改变整个卫生体制的运行轨道：全民医保让参保人从医院的“弃儿”成为“座上宾”，零散的参保个体通过医保中心和医院有了对话的抗衡力；医院的大处方正在受到医保结算机制的约束；病人的健康将成为医院的盈利源泉；“治疗为主”的医疗观念将被“预防为主”的健康观念所替代……一种参保者、医保机构和卫生机构三者的平衡正在逐步地构建起来。
而如何让这一惠民的医保政策能够正常顺畅地运营下去，还需参保者、医院和医保政策共同的协作和努力。
