安徽副省长:基层医药卫生体制改革的实践与思考
推进基层医药卫生体制综合改革，是由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革，是重新构建基层医药卫生体制机制的重大创新实践,是落实近期五项医改任务的重要途径，对于解决看病难、看病贵的问题，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，具有重要意义。 2009年下半年，安徽在32个县(市、区)推进基层医药卫生体制综合改革试点，取得了明显成效；今年8月，在总结试点经验的基础上，安徽省委、省政府作出重大决策，在所有县(市、区)全面实施综合改革，让全省人民群众及时得到改革实惠。从改革实践看，推进综合改革需要把握好改革方向、目标、途径、重点、难点及保障措施等关键环节，使改革沿着正确方向顺利推进，真正取得实效。
一、坚持公共医疗卫生的公益性方向
推进基层医药卫生体制综合改革，必须坚持公共医疗卫生的公益性方向。这是贯彻落实科学发展观的现实要求，是社会主义市场经济条件下保障群众健康权益的正确选择，体现了以人为本的执政理念，符合医疗卫生事业发展规律。
坚持公益性方向，向人民群众提供基本医疗卫生服务，是政府的重要职责。公共卫生服务是公共产品，难以通过市场途径解决，需要政府无偿提供。保障基本医疗服务是政府的重要职责。基本医疗服务应该是安全、廉价、方便、可及的，是群众能够承受得起的，因而要求政府举办的医疗卫生机构不能以市场化为导向，不能以营利为目的，不能追求利润最大化。
坚持公益性方向，向人民群众提供基本医疗卫生服务，是调控医疗服务市场、维护人民群众利益的客观需要。医疗服务是特殊商品，医患之间信息不对称，市场难以有效调节。政府举办的基层医疗卫生机构在基层医疗卫生服务体系中起主导作用，能够保障基本医疗服务的供给，起着平抑和稳定药品价格、诊疗服务价格的重要作用，能够有效保障人民群众的切身利益。
坚持公益性方向，向人民群众提供基本医疗卫生服务，是维护社会公平正义的必然要求。医疗卫生资源是有限的，如果仅仅通过市场提供医疗服务，就有可能使一部分低收入群众难以公平享有基本医疗服务，影响社会公平正义，影响社会和谐稳定。我国是人口大国，低收入人口尤其是农村贫困人口众多。同时，基本医疗卫生服务的公平性、可及性不足，迫切需要强化公共医疗卫生的公益性质，让全体人民都能公平享有基本医疗卫生服务。
二、坚持人人享有基本医疗卫生服务的改革目标
推进基层医药卫生体制综合改革，要以人人享有基本医疗卫生服务为目标，使人民群众得到实惠、基层医疗卫生机构得到发展、医务人员的积极性得到保护和提高。实施综合改革，就是要实现“一个建立、四个明显”的具体目标。
基层医疗卫生机构公益性管理体制和新的运行机制全面建立。推进综合改革，首先要落实公共医疗卫生的公益性质，建立政府主导、体现公益性的基层医疗卫生机构管理体制。同时，要坚持公平与效率的统一，既要彻底破除以药补医机制，又要避免回到计划经济时代的“大锅饭”机制。要从国情、省情出发，使基层医疗卫生机构的保障与经济社会发展水平相协调，与财政承受能力相适应。因此，综合改革的体制机制目标应该是全面建立一个坚持公益性、调动积极性、保障可持续的充满活力的基层医药卫生体制机制。
人民群众基本公共卫生和基本医疗服务需求得到满足，并从降低药品价格和改善服务中得到明显实惠。推进综合改革，要坚持以人为本，既要立足当前，解决好人民群众看病难、看病贵的问题,又要着眼长远,建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度。因此，推进综合改革要把满足人民群众基本医疗卫生服务需求、让人民群众得到明显实惠作为首要目标，这是改革的出发点，也是改革的落脚点。要构建健全的服务体系，让群众看得上病；提高新农合报销比例，降低虚高的药品价格，让群众看得起病；改善医疗服务，遏制不合理的用药和诊疗行为，让群众看得好病；完善功能，强化公共卫生服务，让群众少生病。改革后，安徽基层医疗卫生机构的药品价格下降了50%左右，次均住院费下降11.6%,门诊费下降25.7%，服务数量、质量和群众满意度明显提升，达到了改革预期目标。
基本公共卫生服务和基本医疗服务能力明显增强。基层医疗卫生机构是基本医疗卫生服务的重要载体,也是医疗卫生服务体系的薄弱环节，存在着医疗资源短缺、服务能力不强、群众信任度不高等问题。因此，满足人民群众的医疗卫生服务需求，需要着力强化基层，加强“硬件”和“软件”建设，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，使基本医疗卫生服务的能力明显增强，便利性、可及性显著提高，逐步使基层医疗卫生机构成为群众的首选。
医务人员队伍结构明显优化。基层医疗卫生机构医务人员队伍结构不优，部分人员素质低，不少人甚至没有从业资格，严重制约医疗卫生事业发展，难以满足人民群众的医疗卫生服务需求，这是需要通过综合改革努力加以解决的重大现实问题，也关系到基层医疗卫生事业的长远发展。要通过改革将低素质的人员分流出去，提高专业技术人员的比例，优化队伍结构，打造一支素质高、能力强、服务优的基层医疗卫生队伍。改革后，安徽有近两万人分流安置，大多数是无从业资格的人员。同时有一大批优秀医科大学毕业生通过竞聘充实到基层医疗卫生机构，优化了结构，提高了素质。
基层医疗卫生机构运行效率明显提高。医疗卫生机构和医务人员是提供医疗卫生服务的主体，如果不能调动和发挥好他们的积极性，改革难以成功，人民群众难以得到实惠。因此，要在坚持公益性、让人民群众得实惠的前提下，通过构建新的用人机制、考核机制、分配机制，激发医疗卫生机构和广大医务人员的积极性、创造性，明显提高基层医疗卫生机构的运行效率。
三、坚持以综合改革为途径创新体制机制
实现改革目标，必须革除以药补医机制，重新构建基层医药卫生体制机制，只有进行综合、系统、全面的改革，才能建立起新的体制机制。
取消药品加成是促进基层医疗卫生机构回归公益性的重要环节；但如果仅仅停留在取消药品加成，还难以建立起新的体制机制。多年来，基层医疗卫生机构实行以药补医，营利性日益增强，公益性日益淡化，这是基层医疗卫生机构诸多问题的体制根源，需要彻底革除以药补医机制。 2009年国家在全国部分基层医疗卫生机构建立基本药物制度，取消药品加成。由于基层医疗卫生机构药品加成率差异很大，取消药品加成进行财政补偿，很难确定合理的补偿标准，实践中难以操作，单一环节的改革难以奏效。同时，仅仅在取消药品加成进行财政补偿上做文章，由于没有切断基层医疗卫生机构、医务人员与药品销售之间的利益关系，没有根除由以药补医机制演变而来的利益驱动机制，公益性很难实现，改革也难以持久。因此，只有系统地推进综合改革，才能打破旧机制，建立新机制。
建立坚持公益性、调动积极性、保障可持续的充满活力的新体制机制，是基层医药卫生体制机制的重大变革，需要统筹推进综合改革才能实现。重新构建新的体制机制，首先要破除以药补医机制。以药补医机制在基层医疗卫生机构的运行中起着核心作用，是基层医疗卫生机构运行机制的基础。实施基本药物制度，取消药品加成，实行药品零差率销售，切断了以药补医机制的链条，建立在其基础之上的原有管理体制、分配制度、人事制度、药品制度、保障制度失去了存在的依据，必然会引起一场涉及管理体制和运行机制的根本性变革。因此，应围绕坚持公益性、调动积极性、保障可持续的新要求，统筹推进基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配、药品、保障等制度的综合改革，使基层医疗卫生机构回归公益性定位，而不是营利性的机构；医务人员回归到看病防病的角色，而不是经营企业的商人；药品回归到治病的功能，而不是赚钱的工具。
四、坚持以机制建设为改革的重点
建机制是管全局、管根本、管长远的治本之策。推进综合改革，关键是要形成新的机制，这既是改革的目标又是改革的重点，要处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，建立起改善服务、提高效率的长效机制。
一是推进管理体制改革，建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制。坚持公益性方向，应将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构定性为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县(市、区)卫生部门统一管理。合理核定人员编制，由编制部门实行总量控制、集中管理、统筹使用。这种核定编制与传统意义的核编完全不同，新的管理体制实施的是定编定岗不定人，编制不跟人走，只是作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据。这是编制管理的重大改革，由于定编定岗不定人，就为下一步的人事制度改革奠定了基础。同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保障其正常运行。此外，鼓励和支持社会力量办医，满足多样化、多层次的需求。
二是推进人事制度改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制。人事制度改革的核心是打破铁饭碗，重点是建立竞争性的用人机制。应坚持公开、平等、竞争、择优的原则，采取招考或民主推荐的方式选聘基层医疗卫生机构的负责人，实行任期目标责任制。期满考核不合格的，重新选聘。在负责人选聘之后，由负责人根据规定和实际需要设定各种岗位，然后进行全员竞聘上岗。所有具有竞聘资格的人员，通过考试、考核等方式竞争上岗，按岗聘用，合同管理，定期考核，优胜劣汰，能上能下，能进能出。
三是推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。分配制度改革的核心是打破大锅饭，避免基层医疗卫生机构纳入财政保障范围后出现低效率运行的状况。要实行“两考核、两挂钩”。建立以服务数量、质量、效果、居民满意度为核心、公开透明、动态更新的工作任务考核机制。卫生部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，考核结果与经费补助挂钩。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。基层医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。
四是推进药品制度改革，实施基本药物制度，取消药品加成。这是一项全新的制度，是让人民群众受益的关键环节。全面实施基本药物制度，基本药物和补充药品由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构，取消药品加成，实行基本药物和补充药品零差率销售。
五是推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制。在财政保障上，改革前基层医疗卫生机构实际上作为经营性事业单位来对待，财政补助数额少，既不稳定，又不规范。改革后，作为公益性事业单位，基层医疗卫生机构纳入了公共财政保障体系，实现了保障的规范化、制度化。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由县(市、区)政府统筹安排；正常的人员经费和业务经费等支出通过服务收费，不足部分由政府给予补助；所有收支全部纳入县级国库支付中心管理。
五、坚持创造性地突破改革的难点
实施综合改革，涉及多方面重大利益关系的调整，制度设计和操作难度大，要下大气力攻克三大难点，确保改革成功。
一是人员分流安置。只有实行人员分流，尤其是把大量没有从业资格的人员分流出去，才能优化队伍结构，提高服务能力。人员分流安置涉及分流人员及其家庭的切身利益，要增强分流安置工作的透明性，妥善安置分流人员，稍有不慎，处理不当，不仅改革难以进行下去，还会影响社会稳定。因此，在研究制定分流安置政策时，要充分兼顾各方利益诉求，制定优惠政策，做到积极稳妥；在执行政策时，要规范操作、精细操作，逐人沟通、逐人落实，确保社会稳定。
二是绩效考核。坚持公益性，同时又要避免回到大锅饭机制，关键是要建立健全有效的激励机制。实施绩效工资制度是建立激励机制的重要内容。绩效工资要拉开差距才有激励作用，绩效工资是绩效考核的结果体现，因此，绩效考核是一个关键环节。如果绩效考核不能如实反映实际绩效，拉不开绩效差距，职工的收入水平也难以拉开差距，长期下去，就会回到“大锅饭”机制。因此，要制定科学的绩效考核办法，从制度上保障绩效考核客观公正。要坚持公平、公正的原则，敢于动真格，严格执行政策不走样，而且需要长期认真坚持下去。
三是药品统一招标采购配送。解决人民群众反映强烈的药价虚高问题，重点要探索统一招标采购配送的有效模式。我国药品流通领域改革尚未深入推进，统一招标采购配送还在探索之中。近期以来，安徽研究了新的招标采购配送办法，由省医药采购服务中心代表全省基层医疗卫生机构作为采购主体，主要面向药品生产企业采购，实行“双信封”招标制度，同时投技术标书和商务标书,并采取量价挂钩的办法，从而降低药品价格，保证质量，保证及时配送。今年8月，安徽按照上述办法进行招标采购，中标的药品价格大幅度下降，效果比较明显。但是，由于药品统一招标采购配送涉及面广，环节繁多，利益关系复杂，还需进一步深入研究，不断探索，不断完善。
上述三大难点，实质上也是综合改革的三大“雷区”，处理不好，稍有闪失，都会影响改革的进程和成效，事关改革成败。因此，要坚持求真务实的精神，攻坚克难，不断创新，创造性开展工作，确保综合改革顺利推进。
六、坚持不断强化改革的组织保障
推进基层医药卫生体制综合改革，是一项十分复杂的系统工程，使命光荣，任务艰巨，责任重大，必须强化政治责任意识，形成强有力的推进机制，确保改革落到实处。
要形成强有力的领导体系，把综合改革作为“一把手工程”摆在重要位置，落实各级各有关部门和各级干部的责任，形成抓落实的有效工作机制。形成强有力的分工协作体系，各有关部门各司其职，密切配合，共同抓好改革工作。形成强有力的包保责任体系，安徽派出了1110多名科级以上干部对所有改革的基层医疗卫生机构实行包保，包政策落实到位，包改革稳定。要形成强有力的督查工作体系，重点督查政策的公开性，方案设计的合理性，竞争上岗和分流安置的透明性，药品零差率销售的真实性，资金管理的合规性，包保责任人制落实的有效性。
要充分发挥基层党组织的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。把推进医改与创先争优活动紧密结合起来，以改革的实际成效检验创先争优活动的成果。(作者系省委常委、常务副省长 孙志刚)
(责任编辑：魏小刚)
